Document 380077

lnierRjs< Towozystwo Ubezpieczeń Społko Akcyjno
!,
VlENNA lNSURANCE GRoUP
oddzioł wrocłow
53-149 Wrocłow, ul. Rocłowicko l3
iel. (7l) 333 0ó ó0, fox- (7l) 333 0ó ó]
NlP 52ó-00-38-80ó
ZGŁOSZENIE ROSZCZENlA Z UBEZP|ECZENlA EDU PLUS
- Opcja Podstawowa
czYT
EsT
zo
FoRMULARZA
NlNlEJszEGo
..l"
zAMlEsZczoNE W czĘŚcl
,i
!:
:
I.
Wypełnio |JbezpieczonyĄJprawniony
]".
Ubezpiecza]ący
,**o
2. Ubezpieczony
ptora*Ui oświotowej (pieczęć), odres pocztowy, numer telet'onu, adres e,mail
imię, nazwisko, dato urodzenio, adres pocztowy, nr telet'onu, odres e-mail, PESEL
Zawód wykonywany
U
prawiana dyscyplina sportu
PrzynaIeżnośćdo klubu sportowego, sekcji sportowej, zespołu sportowego
nazwa, adres pocztowy, nr telefonu
?
3. Uprawniony*
imię, nazwisko, adres zomieszkonio, nr teleJonu, odres e-moil
4.Rodzaj świadczeniaojakieubiegasięUbezpieczony/Uprawnionyl
uszczerbek na zdrowiu
-
w wyniku nieszczęśliwego wypadku
-
w wyniku ataku padaczki
_wlaściwezaznoczyć"x")
śmierć
- rod
Zdiagnozowanie
u
zica
U
bezpieczon
eq_o,
w n asi_ęp9twj9 1jesl9zęś|]wvchyvv_pg
d
ków
Ubezpieczonego sepsy
Pogryzienie przez psa
zwrot kosztów:
-"^.ńv.l. wyrobów medycznych, będących przedmiotami ortopedycznymi
środków pomocniczych (rodzaj i wysokość kosztow""",
i
.
-
w wyniku choroby
9_p_ęlł,ęi]lą y"wyil!:g l!"ę.r_l_ęl_ę§"lluę_e_9 wy"paglg
Śmjerć:
- Ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego
5. Data i miejsce wypadku/ data ujawnienia choroby
Czy została wykonana sekcja zwłok:
6. Data zgonu
7.
1)
W przypadku nieszczęśliwego wypadku:przyczyna, okoljcznościiprzebieg wypadku, nazwiska iadresY
2|
ewentualnych świadków wypadku, rodzaj doznanych obrażeń (podac dokładnie i wYczerPująco)-
W przypadku choroby: rozpoznanie, przebieg leczenia, nazwisko lekarza prowadzącego leczenie
w wyniku wypadku lub
8. Czy narząd (-y) opisane w pkt. 7 bvł (-v) uszkodzony (-e) przed zajściem zdarzenia
choroby
środków o
9. Czy Ubezpieczony był w chwili wypadku pod wpływem a|koholu, narkotyków lub innych
podobnym działaniu
pojazdu
10. Czy do wypadku doszio w chwili prowadzenia przez Ubezpieczonego
D
samochodu
f}
motocyklu
!
D roweru
inne
?
Proszę podać numer i kategorię uprawnień do ich prowadzenia
cywilne, proszę podać nazwę i adres
].1..Jeżeli w związku z wypadkiem jest prowadzone postępowanie karne lub
odpowiedniej jednostki policji, prokur:atury lub sądu, nr sprawy
12.
kto i gdzie udzie|ił ubezpieczonemu pierwszej pomocy bezpośrednio po wypadku
medycznej potwierdzonej za
leżeti pierwszej pomocy udzielił lekarz, prosimy o dostarczenie kserokopii dokumentacji
zgodnośćz oryginalem lub oryginoł do wglqdu,
13.Proszępodaćnazwęiadresplacówkimedycznej,wktórejl.Jbezpieczonyleczytsię
14.Czyleczenie(zuwzględnieniemzleconejrehabilitacji)zostałozakończone
leczenia
Jeżeli nie, proszę podać przewidywany termin zakończenja
lub chorobą Ubezpieczony przebywał w szpitalu
15. Czy w związku wypadkiem
]eżeli tak, proszę podać okres pobytu w szpitalu
16.
czy ubezpieczony jest uprawniony do występowania z
roszczeniem
nieszczęśliwego wypadku w ramach innego ubezpieczenia
Jeżeli tak, pro5zę podać numer polisy
17. Do
_
zgłoszenie roszczenia dołączono (! właściwezaznaczyć "x"|:
o
świadczenie z tytułu
]
a
l
,
-
kserokopię dowodu tożsamościUprawnionego (-ych),
w przypadku wypadku komunikacyjnego- kserokopia dokumentu uprawniającego do prowadzenia Pojazdu,
raporty policyjne dotyczące wypadku, jeżeli zostały 5porządzone lub kopia dokumentów z postępowania
organów dochodzeniowych,
karty informacyjne z leczenią szpitalnego oraz wszelkie zaświadczenia lekarskie,
historia choroby z placówki medycznej prowadzącej leczenie,
oryginały rachunl<ów, faktur dotyczące poniesionych kosztów,
akt zgonu, kartę zgonu lub orzeczenie 5ądu uznające Ubezpieczonego za osobę zmarłą,
inne dokumen
18. Proszę zaznaczyćformę odbioru świadczenia ([ _ właściwezaznaczyć
o
o
przekazem pocztowym, jednocześnie wyrażam zgodę na potrącenie kosztów przesyłki,
przelewem,
imię i nazwisko właścicielarachunku:
nr konta bankowego:
m
1.
,,x"):
rT-m
rrm
rT-m tT-tjl rT-m rT]]l
lub będq
Wyrażam zgodę na występowanie lnterRisk S.A. Vienna lnsurance Group do zakładów opieki zdrowotnej, które udzieloły
udzielać mi świadczeń zdrowotnych z wnioskomi o przekozanie int'ormacji o okolicznoŚciach zwiqzanych z ocenq ryzyka
ubezpieczeniowego i weryfikacji danych o 5lonie zdrowio,
2.
Jo,
przeze mnie lub osoby trzecie,
niżej podpisony wyrożam zgodę na przetworzanie moich danych osobowych, podonych dobrowolnie
przez lnterŁisk TowarzYstwo L)bezpieczeń Spółko Akcyjna Vienno lnsurance Group do celów zwiqzanych z wykonywaniem Umowy
ubezpieczen io.
3.
Niniejsze oświadczenie sklodom dobrowolnie, zgodnie z prowdq i wedlug nojlepszej wiedzy.
.
ll.
miejscowość,dnia
pod pi s
LJ
bezpieczonego /lJ prow n ionego
Wypełnia lJbezpieczajqcy - placówkq oświatowa
l
pieczęć Ubezpiecza
Seria i numer polisy
Okres ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
Wariant ubezpieczenia
lmię i nazwisko Ubezpieczonego
Data urodzenia
Wysokośćskładki
Składkę opłacono dnia
wiedzy
Niniejszych informacji udzieIono zgodnie z prawdq i według najlepszej
miejscowość,data
pieczęc i podpis Ubezpieczalqcego