WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI ZA NIEWYKORZYSTANY OKRES

WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI ZA NIEWYKORZYSTANY OKRES
UBEZPIECZENIA
Proszę o zwrot składki z ubezpieczenia OC/AC* za niewykorzystany okres ubezpieczenia od dnia.................
................................................ do dnia .......................................................................
❏
Pojazd mechaniczny wyrejestrowałem\am w dniu ............................. na co przedstawiam decyzję o nr
.............................. wydaną przez ....................................................
❏
Pojazd mechaniczny zbyłem\am, co dokumentuję umową kupna – sprzedaży*, darowizny*, zamiany* z
dnia .......................
❏
Do dnia
-
wyrejestrowania pojazdu*
-
zarejestrowania przez nabywcę*
-
zawarcia przez nabywcę umowy OC*
-
w ciągu 30 dni od dnia zbycia pojazdu (tj. w okresie trwania ubezpieczenia OC)*
nie została spowodowana szkoda, za którą Towarzystwo Ubezpieczeniowe jest lub będzie zobowiązane
wypłacić odszkodowanie.
...................................................
podpis zbywcy pojazdu