Druk zgłoszenia udziału w wyjeździe dla Odwiedzających
Transkrypt
Druk zgłoszenia udziału w wyjeździe dla Odwiedzających
15 – 19 lutego 2013 Druk zgłoszenia udziału w wyjeździe dla Odwiedzających Po zapoznaniu się i akceptacji warunków oferty, zgłaszam udział w wyjeździe na Targi Ambientel 2013 (prosimy o zaznaczenie właściwego pola przy wybranej ofercie): autokarem w terminie: samolotem w terminie: 13 - 18 lutego 2013 (3 dni pobytu na targach i 3 noclegi), 15 - 17 lutego 2013 (3 dni pobytu na targach i 2 noclegi), IMIĘ: NAZWISKO: DATA URODZENIA: ULICA I NUMER: KOD I MIEJSCOWOŚĆ: TEL. KONTAKTOWY: Pobyt wyżej wymienionych osób w pokoju (prosimy o zaznaczenie właściwego pola): jednoosobowym (*) dwuosobowym (*) za uzgodnioną dopłatą; pokoje jednoosobowe potwierdzimy dopiero po akceptacji rezerwacji w hotelu. Rozpoczęcie podróży wyżej wymienionych osób na trasie (prosimy o zaznaczenie właściwego pola): Warszawa Łódź Piotrków Tryb. Częstochowa Katowice Wrocław Dane do faktury VAT: PEŁNA NAZWA FIRMY: ADRES FIRMY: NUMER NIP: NR TEL./FAX E-MAIL: STRONA WWW: Ja niżej podpisany deklaruję za siebie i za innych uczestników wyjazdu, w imieniu których dokonuję płatności, że zapoznałem się z treścią i otrzymałem następujące OWU: Ogólne Warunki Ubezpieczenia Signal Iduna Travel, zatwierdzone uchwałą Zarządu SIGNAL IDUNA Polska Nr 44/Z/2008 z dnia 07.10.2008 roku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji wyjazdu na targi (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 88). Podpis osoby upoważnionej ______________________ Pieczątka firmowa