wniosek o przyjęcie kandydata do bajkowego przedszkola

………………………..
Załącznik Nr 2
(pieczęć przedszkola )
do Regulaminu Rekrutacji
WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO BAJKOWEGO PRZEDSZKOLA
MIEJSKIEGO W CHOJNIE NA ROK SZKOLNY ……………..
(Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI.)
Przedszkolem pierwszego wyboru jest………………………………………………………………,
a następnego.…………………………………………………………………………………………….
Kartę złożyłam/em również w ………………………………………………………………………….
Proszę o przyjęcie dziecka do Bajkowego Przedszkola Miejskiego ul. Wilsona 4, 74-500 Chojna
Proszę o przyjęcie dziecka do filii Bajkowego Przedszkola Miejskiego ul. Gen. Wł. Sikorskiego 25, 74-500
Chojna*
Deklaruję pobyt dziecka w godzinach od ……………. do ………………….
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
DANE OSOBOWE DZIECKA
imię
nazwisko
PESEL
data urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
ulica
Kod pocztowy
gmina
drugie imię
miejsce urodzenia
nr domu
miejscowość
nr mieszkania
powiat
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/
OPIEKUNÓW PRAWNYCH
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
imię
nazwisko
Seria i nr dowodu osobistego
Wydany przez:
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
nr mieszkania
kod pocztowy
miejscowość
gmina
powiat
telefon komórkowy
adres e-mail
MIEJSCE ZATRUDNIENIA
nazwa firmy
adres firmy
telefon kontaktowy
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
imię
nazwisko
Seria i nr dowodu osobistego
Wydany przez:
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
nr mieszkania
kod pocztowy
miejscowość
gmina
powiat
telefon komórkowy
adres e-mail
MIEJSCE ZATRUDNIENIA
nazwa firmy
adres firmy
telefon kontaktowy
*niepotrzebne skreślić
L.p
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”)
KRYTERIA OBOWIĄZKOWE
(art. 20c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. nr 256, poz.
2572 ze zm.)
Wielodzietność rodziny kandydata
załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. (Załącznik Nr.3 do Regulaminu
Rekrutacji)
Niepełnosprawność kandydata
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność,
orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i
społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i
społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność,
orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz
oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z
jego rodzicem (Załącznik Nr.4 do Regulaminu Rekrutacji).
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9
czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz.135).
KRYTERIA DODATKOWE
Liczba zadeklarowanych godzin pobytu dziecka w przedszkolu (nie więcej niż 5 godzin)
2.
Dzieci obojga rodziców pracujących
załącznik: zaświadczenia o zatrudnieniu (Załącznik Nr 6 do Regulaminu Rekrutacji).
3.
Dzieci, których rodzeństwo uczęszcza do danego przedszkola
załącznik: zaświadczenie wystawione przez dyrektora lub wicedyrektora przedszkola (Załącznik Nr 5
do Regulaminu Rekrutacji).
4.
X
Liczba
punktów
100 pkt.
100 pkt.
100 pkt.
100 pkt.
100 pkt.
100 pkt.
100 pkt.
za każdą
dodatkową
godzinę 10
pkt.
40 pkt
30 pkt
Dzieci z rodzin pozostających pod opieką OPS
załącznik: zaświadczenie wydane przez ośrodek pomocy społecznej o objęciu rodziny wsparciem
asystenta.
Liczba punktów razem
INFORMACJE O DZIECKU
Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu:
10 pkt
Pouczenia:
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………………
………………………………..
…………………………………
data
podpis matki/opiekunki prawnej
podpis ojca/ opiekuna prawnego
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku
o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie
oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o
ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.).
…………………………………
data
………………………………..
podpis matki/opiekunki prawnej
…………………………………
podpis ojca/ opiekuna prawnego
UWAGA! Wypełniony i podpisany wniosek o przyjęcie do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie
należy oddać dyrektorowi lub wicedyrektorowi przedszkola.
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ PRZY
BAJKOWYM PRZEDSZKOLU MIEJSKIM W CHOJNIE
Komisja na posiedzeniu w dniu .......................kwietnia 2016 r.
a) zakwalifikowała dziecko
......................................................................................................
od dnia1.09.2016r. do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie
b) nie zakwalifikowała dziecka
………………………..………………………………….......
do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie z powodu .............................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Podpis przewodniczącego Komisji:
...........................................................
Podpisy członków Komisji:
1. ........................................ .........
3. …...…………………
2. ……………………………….
4. …………………..
Podpis dyrektora
Załącznik Nr 3
……………………………………………
do Regulaminu Rekrutacji
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)
……………………..............................
(adres zamieszkania)
………………………………………………
……………………………………
(Miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż dziecko ………………………………………………….. kandydujące do
(imię i nazwisko)
Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie jest członkiem rodziny wielodzietnej1.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………………………
(podpis składającego oświadczenie)
1
zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256,
poz. 2572 ze zm.) – wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.
Załącznik Nr 4
……………………………………………
do Regulaminu Rekrutacji
(imię i nazwisko składającego oświadczenie)
……………………..............................
(adres zamieszkania)
………………………………………………
……………………………………
(Miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko …………….………………………………...
(imię i nazwisko dziecka)
kandydujące do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie oraz nie wychowuję
żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem2.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………………….
(podpis składającego oświadczenie)
2
zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256,
poz. 2572 ze zm.) – samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę,
kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę
rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
Załącznik Nr 5
do Regulaminu Rekrutacji
………………………………
(pieczęć przedszkola)
……………………………
(Miejscowość i data)
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie w roku
szkolnym 2015/2016 do grupy……..... uczęszcza……………………………………………………...………
(Imię nazwisk dziecko)
brat/siostra kandydata kandydującego do przedszkola w roku szkolnym 2016/1017.
…………………………………………………………………………………………………
(Imię nazwisko kandydata)
Załącznik Nr 6
do Regulaminu Rekrutacji
…………………………………
(pieczęć pracodawcy)
………………,dnia……………
(Miejscowość i data)
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że Pani/Pan …………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
zamieszkała/y ……………………………………………………………………………….…..
(adres zamieszkania)
jest zatrudniona/w …………………………………………………………..…………………..
(nazwa zakładu pracy)
na podstawie umowy o pracę na czas określony/nieokreślony*
na podstawie umowy cywilnoprawnej,
prowadzi prywatną działalność gospodarczą*
na stanowisku…………………………………………………...od dnia ………………………
…………………………………...
(pieczęć i podpis wystawiającego)
*niepotrzebne skreślić