KARTA UCZESTNIKA „LATO W MIEŚCIE 2016”
Transkrypt
KARTA UCZESTNIKA „LATO W MIEŚCIE 2016”
………………………………………………… KARTA UCZESTNIKA „LATO W MIEŚCIE 2016” Imię i nazwisko dziecka:…………………………………………………………………………. Data urodzenia:………………………………………………………………………………….... Adres zamieszkania:………………………………………………………………………………. Nazwa i adres szkoły:……………………………………………………………………………… Klasa:………………….. nr legitymacji szkolnej…………………………………………………. Tel kontaktowy do rodzica/prawnego opiekuna……………………………………………………. Informacja rodziców/opiekunów o stanie zdrowia dziecka (np. na co dziecko jest uczulone, czy choruje przewlekle, czy przyjmuje leki; jakie i w jakich dawkach, jak znosi jazdę samochodem, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary itp.) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Czy uczeń może uczestniczyć w zajęciach rekreacyjnych i nie ma przeciwskazań lekarskich do ćwiczeń ruchowych?............................................................................................................................. .... Czy wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach basenowych?.......................................... Zgłaszam pobyt dziecka w terminie:…………………………………………………………………….. Zobowiązuję się do uiszczenia opłaty za posiłki w wysokości 7 zł dziennie.* Uczeń jest zwolniony z opłaty za posiłki.* Powrót dziecka do domu: - dziecko samodzielnie wraca do domu tak/nie,* - dziecko będzie odbierane przez: 1)…………………………………………………………………………………………………………. (proszę wpisać imię i nazwisko, kontakt telefoniczny) 2)…………………………………………………………………………………………………………. (proszę wpisać imię i nazwisko, kontakt telefoniczny) OŚWIADCZAM, że podałem(am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu w Punkcie Dziennego Pobytu „Lato w Mieście 2016”. Wyrażam zgodę na udzielenie pierwszej pomocy mojemu dziecku w razie wypadku lub innego zdarzenia losowego. Wyrażam dobrowolnie zgodę na umieszczenie i przetwarzanie danych osobowych moich i dziecka dla celów Projektu „Lato w Mieście 2016”. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z ustawą z dn.29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr133,poz.883). Wyrażam zgodę na publikację zdjęć z moim dzieckiem przez Organizatora Akcji. ………………………………… (data wypełnienia karty) * niepotrzebne skreślić ………………………………………………………………… (czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna dziecka)