Zgłoszenie budowy obiektów i robót budowlanych nie

AB-7352- .........../..................
.....................................................................
(nr rejestru właściwego organu budowlanego)
(miejscowość i data)
Miejsce na pieczęć organu
ZGŁOSZENIE BUDOWY OBIEKTÓW I ROBÓT BUDOWLANYCH
NIE WYMAGAJĄCYCH POZWOLENIA NA BUDOWĘ
Starostwo Powiatowe w Międzychodzie - Wydział Architektury i Budownictwa
ul. 17 Stycznia 143 64-400 Międzychód
Dane inwestora:
Imię i nazwisko/ nazwa instytucji .........................................................................................................
adres zamieszkania/siedziby:
miejscowość: ..................................................................................... kod pocztowy ............................
ulica ......................................................................nr domu ..................... nr lokalu ..............................
tel. ..........................................................................................................................................................
Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z
2006r. Nr 156, poz. 1118)
zgłaszam zamiar przystąpienia do wykonywania na
nieruchomości, stanowiącej własność: .......................................................................................................
(imię, nazwisko, adres właściciela)
położonej w miejscowości ........................................................................................................................
przy ul. ............................................................ nr ...................... nr ewidencyjny gruntu ..........................
robót polegających na (szczegółowy opis planowanych robót - określić rodzaj, zakres i sposób
wykonania robót):
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Termin rozpoczęcia robót ........................................................................................................................
(dzień – miesiąc - rok)
Proszę o wydanie zaświadczenia ( tak / nie ) *
W załączeniu przedkładam: *
1. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
2. mapę geodezyjną z zaznaczonym obiektem w przedmiotowej sprawie,
3. szkice i rysunki.
4. ........................................................................................................................................................................................
5.
........................................................................................................................................................................................
6.
........................................................................................................................................................................................
Pouczenie:
Do wykonania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy
organ nie wniesie, w drodze decyzji, sprzeciwu i nie później niż po upływie 2 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich
rozpoczęcia, (art. 30 ust. 5 ustawy - Prawo Budowlane).
*
niepotrzebne skreślić
pkt 2
(wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty
pola oznaczone kolorem szarym wypełnia pracownik)
budownictwo mieszkaniowe (w tym urządzenia

i budowle z nimi związane)
jednostki budżetowe

pkt 3
jednostki samorządu terytorialnego
O OPŁATA SKARBOWA
Nie podlega
art. 2 ust.1 pkt 2
art. 7
zwolnienie
kwota
pełnomocnictwo
Zaświadczenie
(za każde)
inne przypadki przewidziane ustawą, art. .......
pobrana
17 zł

17 zł x ........
=
należna
dopłata
zwrot


zweryfikowano
wysokość pobranej
opłaty
suma
potwierdzenie
przyjęcia opłaty
dopłaty
nr pokwitowania
data wpłaty
podpis i pieczęć
podpis i pieczęć
osoby przyjmującej
47 9082 0005 0000 3636 2000 0010
47 9082 0005 0000 3636 2000 0010
wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej
z dnia 16 listopada 2006 roku (Dz. U. nr 225 poz.1635)
...................................................................................
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)