dr n. med. Dariusz Gruszfeld - Leczenie pod znakiem zapytania

Noworodek z przepukliną przeponową
w oddziale intensywnej terapii
Dr n med. Dariusz Gruszfeld
Lek. Eliza Michalska
Dr n med. Ludmiła Bacewicz
Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii
Noworodka, Klinika Chirurgii
IP CZD
CDH – congenital diaphragmatic hernia
Definicja
Ambrose Pare (1575)
pierwszy opis przepukliny przeponowej
„defekt rozwoju przepony płodu prowadzący do
wpuklenia narządów jamy brzusznej do klatki
piersiowej”
Fanaroff and Martin’s Neonatal-Perinatal
Medicine, 2006
Epidemiologia
● 3,5 na 10,000 żywych urodzeń (= ok. 1:3000 ur.)
●
Wright JC, Budd JL, Field DJ, Draper ES. Epidemiology and outcome of congenital diaphragmatic
hernia: a 9-year experience. Paediatr Perinat Epidemiol 2011
Śmiertelność
Matthew T. Harting, Kevin P. Lally, The Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group registry update, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 19 (2014)
370e37
Etiologia
40% - element zespołu wad wrodzonych
Wady towarzyszące: układ krążenia, układ
moczowo-płciowy, przewód pokarmowy
nieprawidłowy kariotyp w 4%
Śmiertelność w przypadku wad
towarzyszących do 85%*
Etiologia niejasna
Czynniki genetyczne
wieloczynnikowa
Czynniki zewnętrzne
Hipoteza „double hit” (?)**
*Deprest J et al. J Pediatr Surg. 2012; ** Keijzer R et al. Am J Pathol 2000
Patofizjologia
95% - ubytek w części
tylno-bocznej przepony
(otwór Bochdaleka)
80% - lewostronny
5% - ubytek w okolicy
zamostkowej (otwór
Mrgagni’ego)
początek w I trymestrze
Lally et al. Congenital diaphragmatic hernia. Curr Opin Pediatr 2002;14:486-490
Narządy jamy
brzusznej w klatce
piersiowej
Hipoplazja płuc,
zwłaszcza po stronie
ubytku
Niedorozwój naczyń
płucnych →
nadciśnienie płucne
Rozpoznanie prenatalne
USG
MRI
Czynniki rokownicze
LHR „lung
„lung--toto-head
ratio”
O/E LHR
Metkus AP, et al. Sonographic predictors of survival in fetal diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 1996;31(1):148–
51 [discussion: 151–2].
Położenie wątroby „liver up/down”
Kitano Y et al. Liver position in fetal congenital diaphragmatic hernia retains a prognostic value in the era of lung-protective strategy. J Pediatr Surg
2005;40(12):1827–32.
MRI
TLV – „Total Lung Volume”
Lee TC et al. J Pediatr Surg 2011; Büsing KA et al. Radiology 2008
Postępowanie prenatalne
Leki prenatalnie
Vitamina A
- 1 „case report”
Steroidy
- 1 RCT (brak efektu)
TRH
- brak badań
Sildenafil
- brak badań
Imatinib
- 1 „case report”
Komórki macierzyste - brak badań
Open fetal surgery*
FETO
*Sydorak RM, Harrison MR. Clin Perinatol. 2003
- brak przewagi
Postępowanie po urodzeniu
ośrodki: >20 pacjentów/rok;
przeżywalność >75%
stopień rekomendacji: „D”
wg. SIGN criteria
Sala porodowa
Poród w ośrodku referencyjnym (>6/rok)
PSN vs. CC – przewaga CC (?)
elektywna intubacja (nie wentylować przez maskę!)
dążyć do SaO2 80-95% przedprzewodowo
ciś. szczytowe max. 25 cm H20
sonda odbarczająca do żołądka
monitorowanie BP (docelowo inwazyjny pomiar na
prawej t. promieniowej)
leczenie hipotensji (10-20 ml/kg 0,9%NaCl; ew. leki
inotropowe)
nie podawać rutynowo surfaktantu
Wentylacja
SaO2 przedprzewodowo 85(80*)-95%,
zaprzewodowo > 70%
PaCO2 45-60 mm Hg
PIP 20-25 cm H20; PEEP 2-5 cm H20; 40-60
oddechów/min
HFOV – wstępne nastawy: MAP 13-17 cm H2O;
f-10 Hz, delta-p 30-50
obniżanie FiO2, jeżeli SaO2 przedprzewodowa
powyżej 95%
Sedacja; nie zaleca się rutynowo zwiotczenia
Płyny: restrykcje w 1 dobie ż.
Nadciśnienie płucne
ECHO w ciągu 24h
Jeżeli nadciśnienie płucne →
utrzymać BP w granicach normy
iNO jeżeli przeciek P-L & OI >20 (i/lub różnica
SaO2>10%)
Jeżeli ciśnienie ponad-systemowe w PA i przeciek
P-L przez FO
rozważyć PGE1 (Prostin)
Leki
nie objęte konsensusem CDH Euro Consortium !
Bozentan – brak badań
Imatinib – brak badań
Sildenafil – tylko w okresie przewlekłym
Prostacyklina (Flolan) – pojedyncze
doniesienia
Milrinon* - korzyści w serii 6 przypadków
*Patel N. Neonatology 2012
ECMO - wskazania
Brak możliwości utrzymania przedprzewodowej
SaO2>85% lub zaprzewodowej >70%
↑PaCO2 z kwasicą oddechową pH<7,15
PIP>28 cm H2O lub MAP>17 cm H2O
Kwasica metaboliczna: mleczany >=5 mmol/l
(45 mg/dl)
Hipotensja oporna na terapię z oligurią <0,5
ml/kg/g przez ponad 12-24 godz
Indeks oksygenacji stale >=40
Optymalny czas zabiegu
1385 noworodków, 65 ośrodków, 2007-2012
Śmiertelność wyższa gdy zabieg odroczony
4-7 dni (OR=2,98); >8 dni (OR=3,42)
Po uwzględnieniu stopnia ciężkości wady – brak różnic
Hollinger LE et al. Surgery. 2014
Optymalny czas zabiegu
Po uzyskaniu stabilizacji parametrów życiowych
BP w normie dla wieku postkoncepcyjnego
SaO2>85% przy FiO2 <50%
Mleczany <3 mmol/l (28 mg/dl)
Diureza >2 ml/kg/g
Można rozważyć zabieg operacyjny na ECMO
Basiewicz-Ślączka E, WołoszczukBasiewiczWołoszczuk-Gębicka B, Yaqoub S, Kamiński A. The value of the
oxygenation index in the prediction of postnatal outcome in infants with congenital
diaphragmatic hernia.
hernia. Medycyna Wieku Rozwojowego [w druku]
Materiał IP CZD
154 dzieci (1981(1981-2015)
Płeć
Śmiertelność IP CZD (%)
60
50
M
50
43
Ż
42
40
25
30
25
25
21
20
10
38%
0
62%
Liczba dzieci w okresie
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
40
33
16
8
12
16
28
Materiał 2 ośrodków
warszawskich (2006(2006-2014)
IP CZD
Liczba - 59
GA – 38,3 Hbd
Śr. masa ur. – 3177 g
L/P – 73% L (4 LP)
Zabieg śr. w 4 (1-22) d.ż.
Bez zabiegu – 9 (15%)
iNO – 34%
HFO – 40%
Rodzaj zabiegu – laparotomia,
torakoskopia (25%), GoreTex
Przeżywalność – 71%
KAiIT, WUM – Litewska
Liczba - 58
Śr. GA – 37,5 Hbd
Śr. masa ur. – 3015 g
L/P - ?
Zabieg śr. w 4 (1-20) d.ż.
Bez zabiegu – 8 (14%)
iNO – 75,8%
HFO – 100%
Rodzaj zabiegu – laparotomia,
GoreTex
Przeżywalność – 74%
KONTROWERSJE
Kontrowersje
iNO
Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study (NINOS)
RCT, 13 ośrodków
25 otrzymywało iNO (20 ppm) vs. 28 grupa
kontrolna
Wnioski:
Krótkookresowa poprawa utlenowania
Brak wpływu na śmiertelność i częstość ECMO
The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group (NINOS). Pediatrics. 1997
iNO
Nitric oxide for respiratory failure in
infants born at or near term
Finer NN, Barrington KJ. Cochrane Database Syst Rev. 2006
Wnioski:
Uzasadnione stosowanie iNO we wstępnym stężeniu
20ppm u donoszonych lub prawie donoszonych
noworodków z ciężką niewydolnością oddechową
(zmniejszenie częstości wskazań do ECMO), ale bez
wrodzonej przepukliny przeponowej
Kontrowersje
HFO vs.
vs. CMV jako „rescue
„rescue therapy
therapy””
Autorzy
Rok
Kryteria
N
Przewaga HFO
Finer et al.
1998
PCO2>60 torr
2
Tak, bez ECMO
Frenckner et al.
1997
Brak stabilizacji na CMV ?
Tak, nawet jako
wentylacja z wyboru
Osiovich et al.
2004
PCO2>65 torr
Tak, u niektórych
pacjentów
41
Kontrowersje
HFO vs.
vs. CMV
BMC Pediatr. 2011
pierwszy wieloośrodkowy RCT
200 HFO vs. 200 CMV
Punkt końcowy: BPD lub zgon
Wyniki nadal nieopublikowane
Wstępne wnioski - brak
różnicy (po uwzględnieniu
stopnia ciężkości wady) –
ze wskazaniem na CMV (?)
Snoek K. ESPR conference. Arch Dis Child 2014
Kontrowersje
FETO
N=210, LHR<1,0
W stosunku do „spodziewanych” efektów w przypadku
klasycznej terapii
Wzrost przeżycia z 24,1% do 49,1% (lewostronna)
Wzrost przeżycia z 0% do 35,3% (prawostronna)
PROM – 47,1%
10 (5%) – zgonów z powodu okołoporodowej
niedrożności dróg oddechowych
Wieloośrodkowy RCT
FETO vs. klasyczna terapia
Wstępne wnioski – brak różnicy (?)
Kontrowersje
FETO
FETO można zaproponować wybranej grupie pacjentów,
najlepiej w ramach właściwie zaplanowanych,
kontrolowanych badań klinicznych
FETO niesie za sobą ryzyko PROM i przedwczesnego
porodu, co wymaga natychmiastowego udrożnienia dróg
oddechowych.
Zabieg powinien być wykonany przez doświadczony zespół
Kontrowersje
ECMO
Morini F, Goldman A, Pierro A.
Extracorporeal membrane oxygenation in infants with congenital
diaphragmatic hernia
hernia:: a systematic review of the evidence.
evidence.
Eur J Pediatr Surg
Surg.. 2006
Wnioski:
Badania nie-randomizowane wskazują na
zmniejszenie śmiertelności dzięki ECMO
Meta-analizy RCT wskazują na wczesne zmniejszenie
śmiertelności, ale bez poprawy odległych efektów
Na wyniki mogą wpływać niejednolite wskazania do
ECMO oraz znacząca poprawa jakości klasycznej terapii
Kontrowersje
ECMO
Extracorporeal membrane oxygenation for severe
respiratory failure in newborn infants
Mugford M, Elbourne D, Field D. Cochrane Database Syst Rev 2008
Wnioski:
ECMO istotnie poprawia przeżycie donoszonych
noworodków w ciężkiej, odwracalnej niewydolności
oddechowej, bez zwiększenia ryzyka poważnych zaburzeń
rozwoju.
Korzyści ze stosowania ECMO u dzieci z CDH nie zostały
wystarczająco udowodnione
CDH - problemy do rozwiązania
Nie wyjaśniona w etiologia i patomechanizm
Brak wystarczająco wiarygodnych parametrów
rokowniczych
Brak wiarygodnych badań klinicznych
rozstrzygających kontrowersje wokół leczenia
niewydolności oddechowej i nadciśnienia
płucnego
Wzrost przeżywalności → follow
follow--up
S.Tracya,C. Chen Multidisciplinary long-term follow-up of congenital diaphragmatic hernia: A growing trend
Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 19 (2014) 385e391
10 m-cy
Tracheostomia
TPN
Sildenafil p.os
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ