Szanowni Państwo

CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji
Unizeto Technologies S.A., ul. Królowej Korony Polskiej 21, 70-486 Szczecin; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, tel. +48 91 4257440, fax +48 91 4257422, Sąd
Rejonowy Szczecin-Centrum, XIII Wydział Gospodarczy KRS w Szczecinie nr KRS 00000233499, NIP: 852-000-64-44, Kapitał zakładowy: 5 600 000 zł (wpłacony w całości)
Wniosek o wydanie certyfikatu Premium EV SSL nr ..............................
do Umowy nr
/CTN/20.....
DANE DO CERTYFIKATU Premium EV SSL
1. Certyfikat Premium EV SSL będzie zawierał następujące dane:
1. Nazwa podmiotu:
2. Nazwa domeny:
3. Adres podmiotu:
Ulica:
Miasto:
Województwo:
Kod pocztowy:
Kraj:
4. Miejsce rejestracji:
Miasto:
Województwo:
Kraj:
*
5. Numer rejestrowy :
Osoba składająca podpis pod niniejszym Wnioskiem działa jako przedstawiciel innej osoby fizycznej, osoby
prawnej albo jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej.
.
*
Numer rejestrowy dla podmiotów posiadających osobowość prawną będzie numerem wpisu do Krajowego Rejestru
Sądowego, zaś w przypadku gdy podmiot nie posiada osobowości prawnej numerem rejestrowym będzie numer
REGON.
Wniosek o wydanie certyfikatu Extended Validation, Strona 1 z 2
CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji
Unizeto Technologies S.A., ul. Królowej Korony Polskiej 21, 70-486 Szczecin; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, tel. +48 91 4257440, fax +48 91 4257422, Sąd
Rejonowy Szczecin-Centrum, XIII Wydział Gospodarczy KRS w Szczecinie nr KRS 00000233499, NIP: 852-000-64-44, Kapitał zakładowy: 5 600 000 zł (wpłacony w całości)
DANE KONTAKTOWE
2. Dane identyfikacyjne osoby lub osób reprezentujących Podmiot zamawiający certyfikat Premium EV
SSL.
Wnioskodawca:
Imię i nazwisko oraz dane kontaktowe osoby składającej w imieniu Podmiotu Wniosek o wydanie certyfikatu
Premium EV SSL jeśli pozostaje różna od osoby od Osoby Zatwierdzającej Certyfikat. Wnioskodawca to osoba
fizyczna, którą może być pracownik zatrudniony przez Podmiot, autoryzowany przedstawiciel Podmiotu lub
strona trzecia (na przykład dostawca usług internetowych) upoważniona przez Podmiot do złożenia
podpisanego Wniosku o wydanie certyfikatu EV SSL.
Imię i Nazwisko: .....................................................................................................................................
Tytuł lub nazwa zajmowanego stanowiska: ...........................................................................................
Email: .....................................................................................................................................................
OŚWIADCZENIA DO UMOWY Z SUBSKRYBENTEM CERTYFIKATU EV SSL
1. Podpisując niniejszy Wniosek o wydanie certyfikatu Premium EV SSL oświadczam, że udzielone
przeze mnie informacje są prawdziwe i zgodne z moją wiedzą. Gwarantuję, że informacje
dostarczone w niniejszym formularzu Wniosku o wydanie certyfikatu Premium EV SSL są dokładne,
prawdziwe oraz kompletne. W związku z tym, zobowiązuję się informować CERTUM o wszelkich
zmianach odnośnie informacji, na podstawie których CERTUM wydaje certyfikat Premium EV SSL.
Nie wywiązywanie się z tego obowiązku może skutkować rozwiązaniem umowy, zawieszeniem lub
unieważnieniem certyfikatu Premium EV SSL, a także wszczęciem postępowania sądowego
przeciwko mnie i/lub firmie, którą reprezentuję.
2. Reprezentując Subskrybenta certyfikatu Premium EV SSL upoważniam niniejszym CERTUM do
weryfikacji powyższych informacji zgodnie z wytycznymi zawartymi w aktualnej wersji dokumentu
Guidelines for the Issuance and Management of Extended Validation Certificates, który opublikowany
jest na stronie http://www.cabforum.org oraz akceptuję treść Umowy z Subskrybentem certyfikatu EV
SSL.
3. Niniejszym potwierdzam zgodność z prawdą moich danych osobowych zawartych we Wniosku o
wydanie certyfikatu Premium EV SSL oraz zgadzam się na ich przetwarzanie i przechowywanie przez
firmę Unizeto Technologies S.A. (ul. Królowej Korony Polskiej 21, 70-486 Szczecin) zgodnie z Ustawą
o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 (Dz. U. Nr 133 poz. 833). Dane te zbierane
będą dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu certyfikacji, opisanego w Kodeksie Postępowania
Certyfikacyjnego. Wyrażam również zgodę na opublikowanie uzyskanego certyfikatu, zawierającego
moje dane osobowe w repozytorium CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji.
______________________________
Czytelny podpis
__________________
Data
Wniosek o wydanie certyfikatu Extended Validation, Strona 2 z 2