U-1.6/PROW 2014-2020/7.2.2/16/ 1z Strona 1 z 1

Załącznik nr 6 do umowy o przyznaniu pomocy
INFORMACJA PO REALIZACJI OPERACJI*
Potwierdzenie przyjęcia informacji
dla typu „Gospodarka wodno-ściekowa ”
w ramach poddziałania „Wsparcie inwestycji
związanych z tworzeniem, ulepszaniem lub rozbudową
wszystkich rodzajów małej infrastruktury, w tym
inwestycji w energię odnawialną i w oszczędzanie energii ”
objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich
na lata 2014-2020
/pieczęć/
.........................................................
data przyjęcia i podpis
(wypełnia pracownik urzędu marszałkowskiego
albo wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej)
.............................................................................................
znak sprawy
I. IDENTYFIKACJA BENEFICJENTA
1. Nr identyfikacyjny
2. Nazwa Beneficjenta
3. Dane z umowy o przyznaniu pomocy
3.1. Numer umowy
3.2. Data zawarcia umowy (dd-mm-rrrr):
II. WSKAŹNIKI MONITOROWANIA
1. Liczba odbiorców operacji, korzystających z ulepszonej infrastruktury, w tym:
- wodociągowej
- kanalizacyjnej
2. Liczba podłączeń do wybudowanej / przebudowanej sieci wodociągowej
3. Liczba podłączeń do wybudowanej / przebudowanej sieci kanalizacyjnej
4. Wartość zwiększonej objętości oczyszczonych ścieków w wyniku realizacji operacji [m3/rok]
Miejscowość i data
Pieczęć Beneficjenta wraz z podpisem osoby reprezentującej
Beneficjenta /pełnomocnika
* informacja składana w terminie od 1 stycznia do 31 stycznia drugiego roku kalendarzowego liczonego od roku otrzymania płatności końcowej, zgodnie z § 5 pkt 16 umowy o przyznaniu pomocy na operacje
typu „Gospodarka wodno-ściekowa” w ramach poddziałania „Wsparcie inwestycji związanych z tworzeniem, ulepszaniem lub rozbudową wszystkich rodzajów małej infrastruktury, w tym inwestycji w energię
odnawialną i w oszczędzanie energii” objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014-2020
U-1.6/PROW 2014-2020/7.2.2/16/ 1z
Strona 1 z 1