WNIOSEK P - WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU

………………………….
(data wpływu do PCPR)
program finansowany ze środków PFRON
WNIOSEK „P” - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu
o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy
w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki
powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
(należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola )
 Moduł I
 Obszar A - Zadanie nr 1
pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
 Obszar A - Zadanie nr 2
pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B
 Obszar B - Zadanie nr 1
 Obszar B - Zadanie nr 2
pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu
sprzętu elektronicznego i oprogramowania
pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego
o napędzie elektrycznym
pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano
nowoczesne rozwiązania techniczne
pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej
 Obszar C - Zadanie nr 2
 Obszar C - Zadanie nr 3
 Obszar C - Zadanie nr 4
1.
 Obszar D
Informacje Wnioskodawcy - należy wypełnić wszystkie pola
DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
Imię.....................................................Nazwisko....................................................... Data urodzenia ..............................r.
Dowód osobisty seria ........................ numer ............................... wydany w dniu.........................................................r.
przez............................................................................ ważny do:…………………Płeć:
PESEL

Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy:

 kobieta
 mężczyzna
Stan cywilny:  wolna/y
samodzielne (osoba samotna)

wspólne

zamężna/żonaty
Wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy …………………..…… zł
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały
Kod pocztowy
  -    ............…………………
(poczta)
Miejscowość .......................……….………………..…......
Ulica ....................................................…………..............
ADRES ZAMELDOWANIA
  -   ...................
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
Kod pocztowy
(poczta)
Miejscowość ...........................................................
Ulica ........................................................................
Nr domu ........... nr lok. ......... Powiat .……………………….... Nr domu ................. nr lokalu ................................
Województwo ..................................……………………....
Powiat .....................................................................
 miasto do 5 tys. mieszkańców
 inne miasto
Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania):
 wieś
Województwo ........................................................
Kontakt telefoniczny: nr kier. ... ..nr telefonu...................
nr tel. komórkowego:..........................................................
e’mail (o ile dotyczy): ........................................................
Źródło informacji o możliwości
uzyskania dofinansowania w ramach
programu
 - firma handlowa  - media  - Realizator programu  - PFRON  - inne, jakie:
Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz http://pcprlubin.bip.gov.pl
STRONA 2
STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WYNIKAJĄCY Z ORZECZENIA
 całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji  znaczny stopień
lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
 całkowita niezdolność do pracy


częściowa niezdolność do pracy
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:



01 - U upośledzenie
umysłowe



05 - R upośledzenie
narządu ruchu
 lekki stopień

NARZĄD RUCHU
(05-R) , w zakresie:
 III grupa inwalidzka
okresowo do dnia: ..............................................

02 - P choroby psychiczne

06 - E epilepsja

10 - N choroby neurologiczne

03 - L zaburzenia głosu,
mowy i choroby słuchu
07 - S choroby układu
oddechowego
i krążenia
11 - I inne
 DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE RODZAJU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
NARZĄD WZROKU
(04-O)
 II grupa inwalidzka
umiarkowany stopień
 bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WYNIKAJĄCY Z ORZECZENIA
09 - M choroby układu
moczowo - płciowego

 I grupa inwalidzka


osoba niewidoma
osoba głuchoniewidoma



04 - O choroby narządu
wzroku
08 - T choroby układu
pokarmowego
12 - C całościowe zaburzenia
rozwojowe
Lewe oko:
Prawe oko:
Ostrość wzoru (w korekcji):.........
Ostrość wzoru (w korekcji):.........
Zwężenie pola widzenia: ........ stopni Zwężenie pola widzenia: ........ stopni
 obu kończyn górnych 
 jednej kończyny górnej 
obu kończyn dolnych
jednej kończyny dolnej
 innym
Wnioskodawca nie korzysta z wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym:
Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym:
Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym:
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA (o ile dotyczy)



 zatrudniona/y na czas określony: od dnia:...................... do dnia: ................................
 zatrudniona/y na czas nieokreślony: od dnia …………...
 niezatrudniona/y: od dnia:..........................  zarejestrowana/y w PUP jako osoba bezrobotna: od dnia ……………..……
 zarejestrowana/y w PUP jako osoba poszukująca/y pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu: od dnia ……………………….…..
 nie dotyczy
Nazwa pracodawcy: ........................................................................................................................................................................
Adres miejsca pracy: ......................................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia: ………………………………………………………
 stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
 stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
 działalność rolnicza
Miejsce prowadzenia działalności: ...........................................................................…
 działalność gospodarcza
Nr NIP: ......................................
2 . n a p o d s t a wi e w p i s u d o e wi d e n c j i d z i a ł a l n o ś c i g o s p o d a r c z e j n r. . . . . . . . . . . . . . , d o k o n a n e g o w u r z ę d z i e : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. i n n a ,
jaka i na jakiej podstawie:..................................................................................................................
 umowa cywilnoprawna, zawarta na okres nie krótszy niż 6 miesięcy

staż zawodowy
STRONA 3
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
 podstawowe

 gimnazjalne
 średnie zawodowe
średnie ogólne
 wyższe

AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA
ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA
nie dotyczy
 policealne
 inne, jakie:
 SZKOŁA POLICEALNA
 STUDIA DRUGIEGO STOPNIA
 STUDIA DOKTORANCKIE

 zawodowe
 LICEUM
 TECHNIKUM
 KOLEGIUM
 STUDIA PIERWSZEGO STOPNIA
 JEDNOLITE STUDIA MAGISTERSKIE  STUDIA PODYPLOMOWE
 STAŻ ZAWODOWY W RAMACH INNA, jaka:
PROGRAMÓW UE
NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA
Nazwa szkoły .................................................................................................... klasa/rok ........... Kod pocztowy ...........................
Miejscowość ...................................................... ulica .................................................................... Nr domu ................................
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: .....................................................................................
2. Informacje pełnomocnika Wnioskodaw cy - o i l e dot yczy
DANE PERSONALNE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY
Imię.....................................................Nazwisko............................................... Data urodzenia ...............……….............r.
Dowód osobisty seria ........................ numer ............................ wydany w dniu....................................…....….......r.

przez.........................................................................ważny do: ………….……… Płeć:
PESEL
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały
Kod pocztowy
  -   ....................................
(poczta)
Miejscowość ....................................................................
Ulica ...............................................................................
Nr domu ........... nr lok. ......... Powiat ...................................
Województwo ..................................................................
 miasto do 5 tys. mieszkańców
 inne miasto  wieś
Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania):
 kobieta  mężczyzna
ADRES ZAMELDOWANIA
  -  ....................
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
Kod pocztowy
(poczta)
Miejscowość ................................................…….…...
Ulica ..........................................................……..….....
Nr domu ................. nr lokalu .................….…….......
Powiat ........................................……................…......
Województwo .....................................…….........…...
Kontakt telefoniczny: nr kier. ... ..nr telefonu......…….…....
nr tel. komórkowego:.........................................…...….….....
e’mail (o ile dotyczy): ........................................……….…....
STRONA 4
3. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od daty złożenia wniosku) ze środków
PFRON (w tym poprzez jednostki samorządu powiatowego - PCPR lub MOPR)
Zadanie
w ramach którego
udzielono wsparcia
Przedmiot
dofinansowania
Numer i data zawarcia umowy
Termin rozliczenia
umowy
…………………… ………………
………………………………………
……………………
…………………… ………………
………………………………………
……………………
…………………… ………………
…………………… ………………
…………………… ………………
…………………… ………………
…………………… ………………
…………………… ……………….
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
Wysokość
dofinansowania
(w zł)


tak
nie
Kwota rozliczona
przez organ udzielający
pomocy (w zł)
………………… … …… … … … … … … … …
………………… … …… … … … … … … … …
………………… … …… … … … … … … … …
………………… … …… … … … … … … … …
………………… … …… … … … … … … … …
………………… … …… … … … … … … … …
………………… … …… … … . .
……………………. ………………...
Razem uzyskane dofinansowanie:
 tak
 tak
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:


nie
nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ............................................................
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
4. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia.
W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym
Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku, umieszczonego w tabeli nr 7 wniosku. W przeciwnym razie,
informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest
zobowiązany wykazać we wniosku (poniższy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON.
1)
Pytanie/zagadnienie
Uzasadnienie wniosku (w tym jeśli dotyczy należy
uzasadnić wybór danego przedmiotu
dofinansowania w odniesieniu do sprzętu
posiadanego) .
Informacje Wnioskodawcy
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest
sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż
jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń
ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność
sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym
orzeczeniu dot. niepełnosprawności.
3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania
Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie
danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie
uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel,
w tym w ramach środków przekazywanych do
samorządu np. w PCPR)?
4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są
także inne osoby niepełnosprawne (posiadające
odpowiednie orzeczenie prawne dot.
niepełnosprawności)?
5) Czy aktywny zawodowo Wnioskodawca jednocześnie
podnosi swoje kwalifikacje zawodowe (np. kursy
zawodowe, nauka języków obcych) albo jednocześnie
działa na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych
albo w sposób aktywny poszukuje pracy lub stara się
lepiej przygotować do jej podjęcia albo do dalszego
kształcenia (np. współpraca z doradcą zawodowym,
trenerem pracy, psychologiem)?


- tak 2 przyczyny niepełnosprawności
- tak 3 przyczyny niepełnosprawności

- tak


- nie
- nie
 - tak (1 osoba)  - tak (więcej niż jedna osoba)  - nie



- nie
- nie dotyczy
- tak (proszę opisać):
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
STRONA 5
6) Czy Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu
skuter? (dotyczy wyłącznie Wnioskodawców
ubiegających się o wsparcie w ramach Obszaru C
Zadanie nr 1 programu)
7) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)?
np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia
szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana
z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja
rodzinna, trudności finansowe, itp.
Jeśli podane informacje zostaną udokumentowane,
wniosek uzyska 5 pkt. Wniosek nie uzyska punktów
(0 pkt) jeśli Wnioskodawca nie udokumentuje
wskazanych informacji.
Jeśli Wnioskodawca zamierza zakupić wózek inwalidzki o napędzie elektryczny typu
skuter, merytoryczna ocena wniosku zostanie obniżona o 20 pkt.


- tak
- tak


- nie
- nie
................................................................................................................
................................................................................................................
..................................... dnia ..... /....... /20... r.
…...............................
podpis Wnioskodawcy
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię
i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta
(burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
5. Specyfikacja przedmiotu dofinansow ania - Moduł I / O b sz ar C/ Za dan i e n r 4
Proponowane do dofinansowania koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanej
protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
Zakup części zamiennych, jakich:
ORIENTACYJNA
CENA brutto
(kwota w zł)
Kwota
wnioskowana
(w zł)
Zakup dodatkowego wyposażenia, jakiego:
Koszty naprawy/remontu
Koszty przeglądu technicznego
Koszty konserwacji/renowacji
Inne, jakie:
RAZEM
6. Wnioskowana kwota dofinansowania
Rodzaj przedmiotu dofinansowania
Orientacyjna cena brutto (w zł)
Kwota wnioskowana (w zł)
Koszty utrzymania sprawności technicznej protezy:
Koszty dojazdu na spotkanie z ekspertem PFRON:
7. Informacje uzupeł ni ające
ŁĄCZNIE
Specyfikacja posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
PROTEZA KOŃCZYNY GÓRNEJ, po amputacji:
PROTEZA NOGI, po amputacji:
 w zakresie ręki
 przedramienia
 ramienia i wyłuszczeniu w stawie barkowym
 na poziomie podudzia
 na wysokości uda (także przez staw kolanowy)
 uda i wyłuszczeniu w stawie biodrowym
Dodatkowe informacje - opis techniczny protezy (elementy fabryczne, podzespoły, komponenty, materiały):
Przyczyna amputacji kończyny:
 uraz
Aktualny stan procesu chorobowego Wnioskodawcy:
 inna, jaka: ............................………………………………..
 stabilny
 niestabilny
Ocena zdolności do pracy w wyniku wsparcia udzielonego w programie: ……………………………………………………..
.................................................................................................................................................................................……...........
Czy Wnioskodawca uzyskał pomoc ze środków PFRON w zakupie protezy, w której zastosowano nowoczesne
techniczne?
 NIE
STRONA 6
rozwiązania
 TAK - w ramach (np. programu) ............................................................................................... w ......…......r.
Okres gwarancyjny w związku z zakupem protezy upłynął:
 NIE
 TAK, w dniu: ......................….................. r.
Posiadana proteza była naprawiana w roku:................, gwarancja na naprawę upłynęła:
 NIE  TAK, w dniu: ............ r.
Jakie problemy techniczne występują z użytkowaną protezą (jakie są istotne przesłanki udzielenia wsparcia ze środków PFRON):
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY/SPRZEDAWCY, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego
rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania)
numer rachunku bankowego …………………………………………………………………………………………………………………………..
nazwa banku …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że:
1. nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał(a) się odrębnym wnioskiem o środki PFRON ten sam
cel wnioskowany w ramach niniejszego wniosku ze środków PFRON - za pośrednictwem innego
Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego)
 tak, ubiegam się
 nie, nie ubiegam się
2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości,
że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,
3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny
samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst
programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a także pod adresem: http://pcprlubin.bip.gov.pl
4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje
uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania
jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy,
5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących
załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora
programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania
nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,
6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej
z przyczyn leżących po mojej stronie:
 tak
 nie,
7. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w kosztach utrzymania sprawności technicznej
posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (w zależności od
wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 10% ceny brutto zakupu/usługi),
8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków
finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy
sprzedawcy/usługodawcy, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT,
9. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż środki finansowe stanowiące udział własny wnioskodawcy nie
mogą pochodzić ze środków PFRON, a także ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia, w związku z
tym w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, utrzymanie sprawności technicznej posiadanej
protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, w ramach niniejszego wniosku nie
może być współfinansowane z innych środków publicznych,
10. w okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu)
na zakup protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne:
 tak
 nie
11. na cel objęty niniejszym wnioskiem (utrzymanie sprawności technicznej posiadanej protezy, w której
zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne) uzyskałam(em) pomoc ze środków Narodowego
Funduszu Zdrowia:
 tak
 nie,
STRONA 7
12. przyjmuje do wiadomości, iż z uczestnictwa w programie wyłączeni są wnioskodawcy, którzy:
a) posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub wobec Realizatora programu,
b) po otrzymaniu dofinansowania ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia
27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz. U. z 2011 r. Nr 127 poz. 721 z późn. zm.), w tym również programów zatwierdzonych przez Radę
Nadzorczą PFRON, naruszyli warunki umowy (między innymi poprzez nieterminowe lub nienależyte
wykonywanie zobowiązań wynikających z umowy) i nie doprowadzili do usunięcia uchybień do dnia
złożenia wniosku.
W n i o s k o d a w c a n i e m o g ą c y p i s a ć , l e c z m o g ą c y c zy t a ć , z a m i a s t p o d p i s u m o że u c zy n i ć n a d o k u m e n c i e t u s zo w y o d c i s k
p a l c a , a o b o k t e g o o d c i s k u i n n a o s o b a w y p i s ze j e j i m i ę i n a zw i s k o u m i e s zc za j ą c s w ó j p o d p i s ; z a m i a s t W n i o s k o d a w c y
m o że t a k że p o d p i s a ć s i ę i n n a o s o b a , z t y m że j e j p o d p i s m u s i b y ć p o ś w i a d c z o n y p r ze z n o t a r i u s za l u b w ó j t a
( b u r m i s t r za , p r e zy d e n t a m i a s t a ) , s t a r o s t ę l u b m a r s z a ł k a w o j e w ó d z t w a z za zn a c z e n i e m , że p o d p i s zo s t a ł zł o ż o n y n a
ży c ze n i e n i e m o g ą c e g o p i s a ć , l e c z m o g ą c e g o c z y t a ć .
...................................... dnia ..... /....... /20..... r.
......................................................
podpis Wnioskodawcy
8. Załączniki: w ymagane do w niosku oraz dodatk ow e (w i er sz e 14- 15)
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR
PROGRAMU
Nazwa załącznika
1.
2.
3.
Dołączono do
wniosku
Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego.
Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów
o świadczeniach rodzinnych, wyliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
(sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku).
Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 ze zm.)
przez Realizatora programu i PFRON (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2
do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność
do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu
4.
Oświadczenie o wymaganym
w załączniku nr 3 do wniosku)
5.
Oświ adczeni e dotyczące m iejsca za m i e s zk a n i a – załącznik n r 4 .
6.
Zobowiązanie o informowaniu Realizatora programu o wszelkich zmianach, dotyczących danych
zawartych we wniosku (sporządzone według wzoru określonego w załączniku nr 5 do wniosku).
7.
Oświadczenie pełnomocnika - w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu
której występuje pełnomocnik (załącznik nr 6).
8.
9.
10.
11.
udziale
własnym
(sporządzone
wg
wzoru
określonego
Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju
niepełnosprawności, zawierające opis rodzaju schorzenia /niepełnosprawności osoby
niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy, potwierdzające stabilność procesu chorobowego
W nioskodawcy i możliwość uzyskania przez Wnioskodawcę zdolności do pracy
po
zaopatrzeniu
w
protezę,
wypełnione
czytelnie
w
języku
polskim
i wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru
określonego w załączniku nr 7.
Kserokopia pełnomocnictwa potwierdzonego notarialnie lub sądownie w przypadku wniosku
dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje pełnomocniki.
Ksero dowodu osobistego
Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy dla Wnioskodawcy w ramach programu
„Aktywny samorząd” (Wzór nr 10-C4_O) – dwie oferty z niezależnych protezowni.
Uwaga: Proszę wypełniać za pomocą formularza aktywnego, dostępnego pod adresem
http://pcprlubin.bip.gov.pl, a także na: www.pfron.org.pl
12.
Dokument potwierdzający aktywność zawodową
13.
Zaświadczenie o uczęszczaniu Wnioskodawcy do szkoły lub uczelni wyższej bądź kserokopia
legitymacji.
14.
Inne załączniki (należy wymienić):
15.

(należy zaznaczyć właściwe)
Uzupełniono



























Data uzupełnienia
/uwagi