Wniosek dla poręczyciela - Bank Spółdzielczy w Starachowicach

Załącznik nr 6 do Metodyki oceny zdolności kredytowej osób fizycznych
Nr wniosku kredytowego .....................................................
INFORMACJA O DOCHODACH I STAŁYCH WYDATKACH PORĘCZYCIELA
I. INFORMACJE O PORĘCZYCIELU
Poręczyciel
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe matki
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji
Cechy dokumentu
tożsamości
Cechy drugiego
dokumentu tożsamości
PESEL
NIP
Nr telefonu
Stosunek do służby
wojskowej
Wykształcenie (określić:
podstawowe/ zawodowe/
średnie/ licencjat/ wyższe
– podać nazwę
ukończonej szkoły)
II. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH PORĘCZYCIELA
Poręczyciel
Imię i nazwisko
Miejsce zatrudnienia
Okres zatrudnienia
Miesięczny dochód
netto w tym:
dochód ze stosunku
pracy
dochód z prowadzonej
działalności
dochód z
renty/emerytury
dochody inne
(podać źródła)
Ilość osób w rodzinie
w tym dzieci
Wydatki stałe
gospodarstwa
domowego
-1-
Załącznik nr 6 do Metodyki oceny zdolności kredytowej osób fizycznych
Inne zobowiązania
(np. alimenty płacone,
obciążenia komornicze
III. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH PORĘCZYCIELA
Kwota
zobowiązania
Kwota pozostała Rata miesięczna
do spłaty
Bank/Oddział
Zobowiązania z tytułu
kredytów ogółem
w tym:

limit ROR

limit ROR

limit karty

limit karty

kredyt
…………………

kredyt
……………..

kredyt
………………….
IV. INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH PORĘCZYCIELA
Nazwa Banku
Nr rachunku
V. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU PORĘCZYCIELA
Stan majątkowy ( podać posiadane nieruchomości, samochody, oszczędności):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
VI. INFORMACJE POZOSTAŁE
1. Ubiegam się o kredyt/ pożyczkę* w innym banku (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana
kwota
kredytu
i termin
spłaty,
proponowane
zabezpieczenia
spłaty
kredytu):
............................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….
2. Pozostaję we: wspólności ustawowej/rozdzielności majątkowej małżeńskiej.*
3. Toczy/nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne.
4. Terminowo reguluję zobowiązania podatkowe.
VII. OŚWIADCZENIA
1. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody * na przetwarzanie przez Bank Spółdzielczy w Starachowicach
z siedzibą w Starachowicach, przy ulicy Kilińskiego nr 1 aktualnie i w przyszłości moich danych
osobowych, w rozumieniu Ustawy z dnia 29.08.1997r o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133
-2-
Załącznik nr 6 do Metodyki oceny zdolności kredytowej osób fizycznych
poz. 883 z późn. zm.), zawartych w administrowanym przez Bank Spółdzielczy z siedzibą
w Starachowicach zbiorze danych osobowych, dla celów marketingowych, w ramach działalności
statutowej prowadzonej przez Bank i podmioty zależne lub z nim stowarzyszone.
2. Upoważniam Bank Spółdzielczy z siedzibą przy ul. Kilińskiego nr 1; 27-200 Starachowice do
wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących mojej osoby, w tym informacji o zobowiązaniach powstałych przed
dniem wejścia w życie Ustawy z 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U.
Nr 50, poz. 424).
3. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
ZAŁĄCZNIKI
1)
Zaświadczenie o osiąganych dochodach
2)
Inne:
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne, według stanu na
dzień wypełnienia oświadczenia. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyżej informacji.
...............................................................................
(miejscowość i data)
.............................................................
(podpis Poręczyciela)
..................................................................
(miejscowość, data, pieczęć i podpis pracownika Banku
potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność
powyższych danych z przedłożonymi dokumentami)
*niepotrzebne skreślić
1. Dane osobowe, zawarte w niniejszym oświadczeniu, Bank przetwarzać będzie wyłącznie w celu
zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji oraz działań marketingowych. Bank nie będzie
udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia
przewidzianych w Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz.U. Nr 140, poz. 939 z późn.
zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby
udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art.32-35 Ustawy
o ochronie danych osobowych.
2. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Starachowicach z siedzibą w Starachowicach ul. Kilińskiego nr 1 do
wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej SA o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących mojej osoby, w tym informacji o zobowiązaniach powstałych przed dniem
wejścia w życie Ustawy z 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50,
poz. 424).
…………………………………..
(data i podpis Poręczyciela)
-3-
Załącznik nr 6 do Metodyki oceny zdolności kredytowej osób fizycznych
Oświadczenie Współmałżonka Poręczyciela
Ja, niżej podpisany/a ....................................................................................................................
(imię i nazwisko)
urodzony/a ........................................................... w ....................................................................
(data urodzenia)
(miejsce urodzenia)
legitymujący/a się dowodem osobistym ......................................................................................
(seria i numer)
wydanym w dniu ..................... przez ...........................................................................................
PESEL ...............................................................
wyrażam zgodę na udzielenie poręczenia przez mojego męża/żonę* ...........................................
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko Poręczyciela)
z tytułu kredytu w kwocie .................. zł, (słownie) .....................................................................
który ma być udzielony .................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres Kredytobiorcy)
przez Bank Spółdzielczy w Starachowicach ............................................................
na okres od ............ do .................
....................................................................
(podpis Współmałżonka Poręczyciela)
Potwierdzam własnoręczność złożonych podpisów
.................................................................................
(podpis i pieczęć pracownika Banku)
*/ niepotrzebne skreślić
-4-