WNIOSEK O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

WNIOSEK O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
........................................................................
Miejscowość i data
Tomaszowskie Centrum Zdrowia Sp. z o.o.
ul. Jana Pawła II 35
97-200 Tomaszów Maz.
Dane pacjenta:
....................................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko
.....................................................................................................................................................................................
Adres
.....................................................................................................................................................................................
Dane dotyczące udzielonego świadczenia (hospitalizacja: nazwa oddziału, data pobytu;
Porada ambulatoryjna: nazwa poradni, rok ostatniej wizyty)
PESEL:.....................................................
Ja, niżej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym nr .........................
zwracam się z prośbą o sporządzenie na mój koszt i wydanie kopii dokumentacji
medycznej dotyczącej mojej osoby, a znajdującej się w Państwa posiadaniu, w
celu
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...................................................................
podpis czytelny
Art. 26 ust.1 ustawy z dnia 6.XI.2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009, Nr 52, poz.
417z późniejszymi zmianami)
Sprawdzono zgodność powyższych danych z okazanym dowodem tożsamości wnioskodawcy.
................................................................................
data i czytelny podpis osoby przyjmującej prośbę