Rozliczenie za zgodą płatnika
Transkrypt
Rozliczenie za zgodą płatnika
INSTRUKCJA wypełnienia Załącznika do wniosku o wyraŜenie zgody płatnika – "Rozliczenie za zgodą płatnika"w ramach wartości zawartej umowy stanowiącego Załącznik nr 6a do Zarządzenia Nr 69/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 r. z późn. zm. W polu „Termin realizacji świadczenia” naleŜy podać termin wykonania świadczenia. W polach „termin realizacji świadczenia w poszczególnych komórkach organizacyjnych” naleŜy podać terminy wykonywania świadczenia we wszystkich komórkach organizacyjnych szpitala, w jakich będzie/było ono udzielane wraz z liczbą dni hospitalizacji pacjenta w poszczególnych komórkach. W polu „Całkowity koszt świadczenia” naleŜy podać łączny koszt świadczenia, obejmujący koszty medyczne, koszty świadczeń rozliczanych według skali TISS-28 lub TISS-28 dla dzieci, koszty świadczeń z katalogu świadczeń do sumowania (stanowiącego Załącznik 1c do Zarządzenia Nr 69/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 r. z późn. zm.) oraz koszty pozamedyczne. W poszczególnych pozycjach pola „Koszty medyczne”: • • W odpowiednich tabelach naleŜy wpisać rodzaj, ilość, cenę jednostkową i koszt poszczególnych testów / badań / materiałów / leków wykonanych / zastosowanych w ramach wykonywanego świadczenia. W tabelach dotyczących leków, materiałów medycznych w kolumnie „rodzaj” naleŜy oprócz nazwy dodatkowo określić typ jednostki (np. opakowanie, sztuka, ampułka, ml, dawka itp.). W polu „Koszty świadczeń rozliczanych według skali TISS-28 lub TISS-28 dla dzieci” naleŜy podać ilość punktów według skali TISS-28 lub TISS-28 dla dzieci oraz wartość wg katalogu świadczeń do sumowania. W polu „Koszty świadczeń z katalogu świadczeń do sumowania” naleŜy podać świadczenia z katalogu stanowiącego Załącznik 1c do Zarządzenia Nr 69/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009 r. (z późn. zm.) które będą rozliczone w ramach „Rozliczenia za zgodą płatnika”. W tabeli naleŜy uwzględnić: kod produktu, nazwę świadczenia, wartość punktową jednostkową, ilość jednostek oraz całkowitą wartość. W polu „Pozostałe koszty” naleŜy podać wartość kosztów, na które składa się kompleksowa opieka lekarska, pielęgniarska oraz koszty hotelowe.