Wniosek zbiorowy o scalenie

WNIOSEK
My niżej podpisani właściciele i posiadacze samoistni gruntów położonych w obrębie ..................................................... wnosimy na podstawie art. 3 ust. 2
ustawy z dnia 26 marca 1982r o scalaniu i wymianie gruntów (Dz. U. z 2003 r. nr 178 poz. 1749 z późniejszymi zmianami) o przeprowadzenie scalenia gruntów.
Lp
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nazwisko i imię
właściciela
Nazwisko i imię
posiadacza samoistnego
Adres
Miejscowość, ulica,
Nr domu
Powierzchnia
gospodarstwa
w obrębie
Czytelny
podpis
Uwagi
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Własnoręczność podpisów osób wymienionych na powyższej liście stwierdzam.
…………………………………………………………., dnia ………………………………………….
podpis sołtysa wsi
…………………………………………………………………