Zgłoszenie_uczestnika

Zgłoszenie uczestnika
XIV Regionalnego Konkursu Literackiego „O Złote Pióro”
Pod hasłem „Od magii świata do magii słowa”
Dane uczestnika konkursu:
Imię uczestnika:
Nazwisko uczestnika:
Kategoria wiekowa:
(skreślić niepotrzebne)
szkoła podstawowa / gimnazjum / szkoła ponadgimnazjalna / student
Klasa:
Wiek uczestnika
(w latach)
Dane szkoły
Pełna nazwa szkoły / placówki:
Adres szkoły / placówki:
Nr telefonu:
Imię i nazwisko nauczyciela
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystanie moich danych osobowych oraz wizerunku dla
celów niniejszego Konkursu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. 202 NR 101, poz.926 z późn.zm.).
.....................
data
........................................................
podpis opiekuna lub pełnoletniego uczestnika