Oświdczenie kierownika robót drogowych dotyczące

Bydgoszcz, ...............................
_____________________________
pieczęć firmy wykonującej roboty drogowe
OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA ROBÓT DROGOWYCH DOTYCZĄCE
ODTWORZENIA PASA DROGOWEGO
I.
Rodzaj robót (wodociągowe, kanalizacyjne, .....):
II.
Lokalizacja (ulica, skrzyŜowanie, numery posesji):
III.
Dokładny szkic:
IV.
Oświadczam, Ŝe roboty odtworzeniowe w pasie drogowym zostały wykonane zgodnie
z warunkami technicznymi określonymi przez Zarząd Dróg Miejskich i Komunikacji
Publicznej w Bydgoszczy, obowiązującymi normami i przepisami oraz zgodnie ze sztuką
budowlaną.
Oświadczam, iŜ wbudowany w pas drogowy materiał jest pełnowartościowy, posiada
wymagane aprobaty i spełnia wymagania aktualnie obowiązujących norm.
_________________________
_____________________
_______________________
podpis i pieczęć
Kierownika Robót Drogowych
z podaniem numeru i specjalności
uprawnień budowlanych
podpis i pieczęć
Kierownika Budowy
potwierdzenie wykonania
robót odtworzeniowych
przez Inwestora
Załączniki:
1. Kserokopia warunków technicznych wydanych przez ZDMiKP w Bydgoszczy;
2. Wyniki badań wskaźników zagęszczeń gruntu;
3. Kserokopia zaświadczenie Kierownika Robót Drogowych o przynaleŜności do Okręgowej
Izby InŜynierów Budownictwa i posiadaniu wymaganego ubezpieczenia od
odpowiedzialności cywilnej.