Lista klasowa

Rodzaj testów przesiewowych
Lp.
Nazwisko i imię,
Wydane
skierowania
data urodzenia ucznia
Opieka czynna i / lub pomoc doraźna
(zaznacz róŜnymi kolorami)
imię i nazwisko wychowawcy klasy ……………………………………………
Odpowiedź
lekarza
Klasa………………….
Problem
zdrowotny
szkolny
społeczny
Grupa WF
Lista klasowa
Profilaktycz
ne badania
lekarskie
Rok szkolny…………….
Data przeprowadzonej fluoryzacji
imię i nazwisko pielęgniarki / higienistki szkolnej ………………………………………
Inne