Skierowanie na profil steroidowy

Data
Pieczęć jednostki kierującej
SKIEROWANIE NA PROFIL STEROIDOWY
DO ZAKŁADU BIOCHEMII I MEDYCYNY DOŚWIADCZALNEJ IPCZD
Pracownia Zaburzeń Metabolizmu (Hormony) tel. 22 8151707
Imię:
Oddział / poradnia:
Nazwisko:
Nr procedury
wysokospecjalistycznej:
Data urodzenia:
Data i godzina pobrania:
PESEL:
Imię i nazwisko osoby
pobierającej materiał:
Płeć:
Data i godzina przyjęcia
materiału do laboratorium:
Numer kartoteki:
Nr badania:
Próbka pochodzi od pacjenta chorego lub podejrzanego o chorobę przenoszoną drogą krwi
tak
Rozpoznanie
……………………………..……….……………………………………………………………
Leczenie
………………………………………………………………………
DZM …………...…… ml
Noworodki i niemowlęta:
Dzieci i dorośli:
waga urodzeniowa ………....
wzrost / waga ……………………...……..
aktualna waga ………………
NIE TAK
przedwczesne dojrzewanie
NIE TAK
poród przedwczesny
zaburzenia elektrolitowe
ARO (renina)
Norma:
nie
……….….. Hbd
Na……... K………
↑
↓
opóźnione dojrzewanie
nieprawidłowe narządy płciowe
……………………………………………………………...
……………….
nieprawidłowe narządy płciowe
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
hirsutyzm
……………………………………………………………………
nadciśnienie
Pubarche
nadciśnienie
zaburzenia elektrolitowe
ARO (renina)
Norma:
obciąŜający wywiad rodzinny
obciąŜający wywiad rodzinny
Na……... K……
↑
↓
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………
wykonane badania hormonalne …………………………………
dzień cyklu miesiączkowego ……………………..………
………………………………………………………………………
wykonane badania hormonalne ……………..……………
Inne ………………………………………………………………..
…………………………………………………...……………..
……………………………………………………….…………….
Inne endokrynopatie ……………………………….…………
…………………………………………………………………
………………………………………….…………………..…..
Pieczątka imienna i podpis lekarza kierującego