CENTRUM MEDYCZNE FALCK WARSZAWA ul. Sapieżyńska 10 00
Transkrypt
CENTRUM MEDYCZNE FALCK WARSZAWA ul. Sapieżyńska 10 00
Warszawa, dnia ……………………………………………… CENTRUM MEDYCZNE FALCK WARSZAWA ul. Sapieżyńska 10 00-215 Warszawa WNIOSEK O WYDANIE KSEROKOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Zwracam się z prośbą o wydanie kserokopii dokumentacji medycznej: pełnej częściowej, z poradni :............................................................................................. dotyczącej Pacjenta: imię …………………………………………………….……. nazwisko ………………………………………………….. pesel …………………………………………………………. Dokumentacja medyczna wydawana jest w celu ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Podpis ……………………………………………. * Wyrażam zgodę na wydanie kserokopii mojej dokumentacji medycznej (dotyczy pacjenta, który ukończył 16 lat a nie jest wnioskodawcą). Podpis Pacjenta …………………………………………. Otrzymałam/łem kserokopię mojej dokumentacji medycznej w dniu ………….……………………………. Podpis …………………………………………. ………………………………………………. Podpis Kierownika Przychodni