pay dane do wypłaty

PAY
Załącznik nr 2 do Procedury WU
DANE DO WYPŁATY
PRZEKAZY WESTERN UNION
Przeznaczenie:
1. Pobranie danych od odbiorcy w przypadku trudności ich ustalenia w formie ustnej (odbiorca wypełnia część A)
2. Realizacja dyspozycji odbioru za pośrednictwem BMPP (odbiorca wypełnia część A, oddział / agencja cześć B)
Część A / Section A
*
Wypełnia odbiorca / Only for receiver
WALUTA WYPŁATY
PLN
USD
EUR
GBP
ODBIORCA / RECEIVER
Imię / First name
Nazwisko / Last name
Ulica / Street Apt.
Kod poczt./ Postal code
Miasto / City
Kraj / Country
Nr telefonu / Phone number
-
Data urodz./ Date of birth
d
d
m m
Kraj urodz./ Country of birth
r
r
r
r
PESEL (tylko rezydenci)
DANE PRZEKAZU WYMAGANE DO WYPŁATY / TRANSFER DATA REQUIRED TO RECEIVE MONEY
Numer MTCN / MTCN number (obowiązkowy / mandatory)
NADAWCA / SENDER
Imię / First name
Nazwisko / Last name
Kraj nadania / Sending country
Waluta / Currency
Spodziewana kwota / expected amount
Hasło / Test Question (jeśli dotyczy / if applicable)
Wypełnia Oddział (Agencja) / Only for agency (tylko w przypadku konieczności uzyskania
Część B / Section B
autoryzacji dyspozycji odbioru za pośrednictwem BMPP)
Weryfikacja tożsamości odbiorcy
Nazwa placówki lub pieczątka adresowa
Nr Id agenta: ………..……………
Okazany dokument tożsamości
paszp
dow. os.
inny
Podpis agenta: ……………………
seria / numer
Kraj wyd.
-
Data
d
Czas
d
m m
:
r
r
r
r
Data Ważności
Stempel agenta
* Formularz należy przesłać do BMPP - nr fax 58 526 69 77. Po otrzymaniu formularza BMPP dokona autoryzacji wypłaty
przekazu w systemie transakcyjnym i prześle zwrotnie formularz, który stanowi podstawę dokonania wypłaty przekazu