1. Dyspozycja zwrotu składki nadpłaty.
Transkrypt
1. Dyspozycja zwrotu składki nadpłaty.
DYSPOZYCJA WYPŁATY ZWROTU SKŁADKI / NADPŁATY SKŁADKI Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna w D D – MM – R R R R Miejscowość Data I Dane Ubezpieczającego Nazwisko i imię / Nazwa Adres – Kod pocztowy Poczta Miejscowość Ulica REGON (w przypadku podmiotów gospodarczych) PESEL (w przypadku osób fizycznych) lub data urodzenia Telefon kontaktowy Numer domu Numer lokalu Numer domu Numer lokalu D D – MM – R R R R E-mail II Przedmiot ubezpieczenia (należy zaznaczyć właściwy przedmiot ubezpieczenia) Pojazd marki Nieruchomości w nr rejestracyjny Działalność gospodarcza a w przypadku jego braku nr nadwodzia Zwierzęta Gospodarstwo rolne w Inne Ruchomości III Umowa/y ubezpieczenia, z tytułu której/ych przysługuje zwrot składki/nadpłata (należy zaznaczyć umowy, z których przysługuje zwrot składki i uzupełnić serię i numer umowy ubezpieczenia) OC posiadaczy pojazdów mechanicznych seria nr Autocasco (AC) seria nr NNW kierowcy i pasażerów seria nr OC rolników, umowa seria nr Budynków rolniczych, umowa seria nr Inna umowa seria nr Inna umowa seria nr IV Dane nabywcy (w przypadku, gdy dyspozycja jest jednocześnie powiadomieniem o zbyciu przedmiotu ubezpieczenia) Nazwisko i Imię / Nazwa Adres – Kod pocztowy Poczta Miejscowość Ulica REGON (w przypadku podmiotów gospodarczych) Data zbycia przedmiotu ubezpieczenia PESEL (w przypadku osób fizycznych) D D – MM – R R R R Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku stwierdzenia, iż jestem dłużnikiem PZU SA z jakiegokolwiek tytułu, a wierzytelność ta jest wymagalna, z kwoty do zwrotu nastąpi potrącenie kwoty należnej PZU SA (na podstawie art. 498 § 1 kc w związku z art. 499 kc). Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102 1/2 V Forma wypłaty (należy zaznaczyć wybraną formę wypłaty i uzupełnić wymaganymi danymi) Wypłatę zwrotu składki proszę zrealizować w następującej formie: Przelew na podany numer rachunku bankowego Autowypłata w kasie banku Nazwa banku Przekaz pocztowy na wskazany w pkt I adres Zaliczenie kwoty zwrotu na poczet składki lub jej części należnej z tytułu umowy ubezpieczenia seria VI Oświadczenia nr (wypełniane w przypadku przysługującego zwrotu składki, wynikającego ze zmian w umowie ubezpieczenia lub rozwiązania umowy ubezpieczenia) Oświadczam, że: 1. Przedmiot ubezpieczenia, określony w pkt II nie wchodzi wchodzi w skład małżeńskiej wspólności majątkowej mojej i mojego współmałżonka/i nie dotyczy* Imię i nazwisko żony/męża Wobec powyższego jestem uprawniony/a do wykonywania czynności w zakresie odbioru zwrotu składki. 2. Wyraziłem/am zgodę na skopiowanie oryginałów dokumentów niezbędnych w procesie realizacji zwrotu składki, które przedstawiłem/am PZU SA do wglądu i sporządzone kserokopie dołączone zostały do niniejszej Dyspozycji zgodnie z poniższym wykazem TAK NIE* 3. Poniższe oświadczenie jest wymagane jedynie w przypadku zwrotu składki z umów obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych oraz OC rolników zawartych przed dniem 11 lutego 2012 r. Oświadczam, że w okresie ochrony ubezpieczeniowej wynikającej z ww. umowy/ów ubezpieczenia wymienionych w pkt IV: nie miało miejsca zdarzenie – w przypadku umowy/umów ubezpieczenia (należy wskazać serię i numer umowy ubezpieczenia): miało miejsca zdarzenie – w przypadku umowy/umów ubezpieczenia (należy wskazać serię i numer umowy ubezpieczenia): powodujące szkodę, za którą PZU SA wypłacił bądź zobowiązany będzie do wypłaty świadczenia z tytułu zawartej/tych umowy/ów. W przypadku niezgodności powyższego oświadczenia ze stanem faktycznym lub w przypadku zgłoszenia roszczeń z tytułu ww. umowy/ów ubezpieczenia zobowiązuję się do zwrotu otrzymanej, na podstawie niniejszej dyspozycji, kwoty w terminie 7 dni od daty otrzymania wezwania do zapłaty. Załączniki* Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia lub odstąpienie od umowy ubezpieczenia. Oświadczenie o przeniesieniu własności przedmiotu ubezpieczenia w przypadku umów obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych i OC rolników. Dokument potwierdzający wyrejestrowanie pojazdu Dokument potwierdzający wyrejestrowanie działalności gospodarczej. Inne dokumenty potwierdzające okoliczności uprawniające do zwrotu składki określone w umowie ubezpieczenia. aktualny odpis z KRS-u bądź zaświadczenie o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej – do wglądu. Upoważnienie (pełnomocnictwo) – w przypadku składania Dyspozycji przez osobę upoważnioną bądź umocowaną. W przypadku składania kopii upoważnienia (pełnomocnictwa) niezbędne jest potwierdzenie dokumentu za zgodność z oryginałem przez notariusza/radcę prawnego/adwokata lub okazanie oryginału. Jeżeli któreś z wymienionych wyżej dokumentów były dostarczone już do PZU SA, prosimy o wskazanie rodzaju takich dokumentów oraz daty i jednostki PZU SA, do której zostały złożone: Czytelny podpis/pieczęć wnioskodawcy Adnotacje pracownika PZU SA 1. Stwierdzono brak załączników: (należy wymienić załączniki) o czym powiadomiono klienta w formie (bezpośredniej/telefonicznej/korespondencyjnej) w dniu D D – MM – R R R R D D – MM – R R R R Miejscowość Data 2. Zgromadzono komplet dokumentów dnia Podpis i pieczęć imienna pracownika D D – MM – R R R R do potrącenia z umowy (należy podać serie i numer umowy) bez potrącenia z umowy TAK NIE 3. Sporządzono oświadczenie o potrąceniu wierzytelności: 4. Zweryfikowano pod względem daty zawarcia umowy ubezpieczenia, faktu zaistnienia szkód lub wyczerpania sumy ubezpieczenia: (należy zaznaczyć właściwe opcje) – Tylko w przypadku zwrotu składki Nie stwierdzono zgłoszenia szkody objętej ochroną ubezpieczeniową Stwierdzono zgłoszenie szkody objętej ochroną ubezpieczeniową, (należy wpisać serię i numer umowy, z której zgłoszono szkodę) Nie stwierdzono wyczerpania sumy ubezpieczenia Stwierdzono wyczerpanie sumy ubezpieczenia: (należy wpisać serię i numer umowy, w której nastąpiło wyczerpanie sumy ubezpieczenia – występowania zaległości wobec PZU SA: nie stwierdzono stwierdzono z tytułu (należy wskazać tytuł zaległości) D D – MM – R R R R Miejscowość Data Podpis i pieczęć imienna pracownika * proszę zaznaczyć właściwą opcję 801 102 102 pzu.pl 4-33-PZU SA-3139 2/2