Karta zgłoszenia dziecka do Przedszkola Niepublicznego

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO
„ MAŁY POLSKI GENIUSZ „ w SUFCZYNIE
NA ROK SZKOLNY 2016/2017
WYRAŻAM WOLĘ UCZĘSZCZANIA DZIECKA DO
PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO „MAŁY POLSKI GENIUSZ”
SUFCZYN 508, 32-852 Dębno
1.
DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię i nazwisko
Pesel
Data i miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
Adres zameldowania
2. DANE OSOBOWE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA
DANE
MATKA
OJCIEC
IMIĘ
NAZWISKO
ADRES ZAMIESZKANIA
Nr. DOWODU OSOBISTEGO
NAZWA ZAKŁADU PRACY
TELEFON DOMOWY
TELEFON DO PRACY
TELEFON KOMÓRKOWY
ADRES e-mail
3. KARTA INFORMACYJNA DZIECKA
INFORMACJE OGÓLNE
Czy dziecko uczęszczało do innego przedszkola?
TAK
Czy dziecko śpi w ciągu dnia?
TAK
Czy dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne?
TAK
W jakich godzinach dziecko będzie przebywało
w przedszkolu?
Tel/fax: (14) 6650103, 666092629, email: [email protected]
INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA
Jakie choroby zakaźne dziecko przebyło?
NIE
NIE
NIE
Czy dziecko jest pod opieką specjalisty?
Jakie zalecenia specjalisty powinny być
wypełnione również w przedszkolu?
Na jakie produkty spożywcze dziecko
jest uczulone?
Zalecenia związane z dietą.
Czy dziecko jest alergikiem?
Czy dziecko przyjmuje jakieś leki?
Inne istotne informacje związane ze
zdrowiem dziecka?
4. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA
W przypadku przyjęcia dziecka do placówki oświatowej/przedszkola zobowiązujemy się do:
●
zapoznania się ze Statutem przedszkola oraz przestrzegania jego postanowień,
●
przekazywania do wiadomości przedszkola wszystkich zmian w podanych wyżej
informacjach,
●
regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie,
●
przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę
dorosłą do tego upoważnioną,
●
przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka.
5. OŚWIADCZENIE/UPOWAŻNIENIE DO ODBIERANIA DZIECKA Z PPRZEDSZKOLA:
Oświadczamy , że w przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola dołączamy pisemne
upoważnienie dla osób , które poza nami będą mogły odebrać dziecko z przedszkola.
6. ZOBOWIĄZANIE DO OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA NA ROK SZKOLNY
2016/2017
Oświadczamy, że w przypadku przyjęcia naszego dziecka do przedszkola dołączymy
pisemne zobowiązanie do pokrycia kosztów (ok.25 zł.) obowiązkowego ubezpieczenia od
nieszczęśliwych wypadków.
7. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH
OSOBOWYCH:
●
Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art.233 k.k. oświadczamy, że podane
powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
●
Wyrażamy zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie w celach
związanych z przyjęciem i pobytem w przedszkolu naszego dziecka, naszych danych
osobowych oraz osób upoważnionych do jego odbioru, zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych.
●
Wyrażamy zgodę na zamieszczanie zdjęć, rysunków i wytworów do promocji
przedszkola, zezwalamy na publikację prac dzieci i zdjęć z uroczystości oraz imprez
przedszkolnych na stronie internetowej „MAŁEGO POLSKIEGO GENIUSZA”.
Sufczyn, dn. ...................................
(podpis matki )
( podpis ojca )
ZAJĘCIA DODATKOWE
Proszę o zaznaczenie zajęć/ usług dodatkowych, którymi są Państwo zainteresowani
1. Język angielski
2. Język niemiecki
3. Rytmika
4. Taniec
5. Religia
6. Zajęcia logopedyczne
7. Gimnastyka korekcyjna
8. Przyjęcia okolicznościowe
9. Inne propozycje
Czekamy na Państwa dalsze uwagi i sugestie mogące usprawnić pracę naszego
przedszkola .
ZAŁĄCZNIK Nr 1
( Imię i nazwisko matki / opiekunki dziecka )
( Imię i nazwisko ojca / opiekuna dziecka )
OŚWIADCZENIE DO ODBIORU DZIECKA
z Przedszkola „ MAŁY POLSKI GENIUSZ „ w Sufczynie
Do odbioru dziecka z przedszkola - imię i nazwisko:
Upoważniamy:
1
(Imię i nazwisko)
(Numer dowodu osobistego)
(Adres)
(Nr. Telefonu)
2
(Imię i nazwisko)
(Adres)
(Numer dowodu osobistego)
(Nr. Telefonu)
3
(Imię i nazwisko)
(Numer dowodu osobistego)
(Adres)
(Nr. Telefonu)
4
(Imię i nazwisko)
(Numer dowodu osobistego)
(Adres)
(Nr. Telefonu)
Oświadczamy , że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo
dziecka od momentu jego odbioru z placówki przez wskazaną powyżej , upoważnioną przez
nas osobę .
Sufczyn ,dn
(podpis matki)
(podpis ojca lub podpisy opiekunów)
ZAŁĄCZNIK Nr 2.
(Imię i nazwisko matki / opiekunki dziecka)
(Imię i nazwisko ojca / opiekuna dziecka)
ZOBOWIĄZANIE DO UBEZPIECZENIA DZIECKA
NA ROK SZKOLNY 2016/2017
Ja, niżej podpisany/a zobowiązuję się pokryć koszty ubezpieczenia od nieszczęśliwych
wypadków mojego dziecka:
(Imię i nazwisko dziecka)
w ramach uczestniczenia dziecka w zajęciach przedszkolnych podczas pobytu
w przedszkolu:.
(podpis matki/prawnej opiekunki)
(podpis ojca/prawnego opiekuna)
Tel/fax: 14-66-50-103, 666-092-629, email:[email protected]
www.przedszkolesufczyn.pl