Wniosek o zamianę mieszkania

WNIOSEK
Proszę o udzielenie pomocy w zamianie zajmowanego dotychczas lokalu mieszkalnego
na: mniejsze / większe *
Część A
Imię i Nazwisko ………………………………………………………………………….…………..
ulica
………………………………………………………………………….…………..
Nr domu
………………… Nr lokalu …………Telefon ………………………….……….
Lokal otrzymany w wyniku zamiany powinien spełniać następujące kryteria:
Położenie ¹ : …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...……………………….
Piętro …………….; Winda ………. ; Powierzchnia ……………..m²; Ilość pokoi ………..
Kuchnia pow. ……….. m², oświetlenie kuchni – sztuczne/naturalne/bez znaczenia*.
Łazienka pow. .......... m². W c. – osobno/w łazience/wspólne*
Wyposażenie techniczne: co. ………..…, zw. ……..……., c.cw. …….…..…, gaz. ….………..
Inne uwagi i uwarunkowania : …………………………………………………………………….…..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Uwaga:2
opis własnej sytuacji majątkowej i życiowej najemcy (która doprowadziła do powstania
zadłużenia na koncie lokalu lub ma wpływ na decyzję o zamianie lokalu)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że:
1. Zostałem zapoznany z Regulaminem zamiany lokali mieszkalnych, znajdujących się
w zasobach Zakładu Gospodarowania Nieruchomościami w Dzielnicy Praga-Południe.
2. Wyrażam zgodę na zamieszczenie moich danych osobowych w zbiorczej bazie lokali
zgłoszonych do zamiany.
3. Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych - najemcy, który złoży ofertę
zamiany, odpowiadającą kryteriom określonym w złożonym Wniosku.
Warszawa, dnia ……………………………r.
……………………………………
podpis składającego wniosek
* niepotrzebne skreślić
¹Należy określić: rejon ulic, a w przypadku, gdy nie ma to znaczenia wpisać rejon Dzielnicy Praga-Południe
2
Należy, wypełnić tylko w przypadku lokali zadłużonych
Strona 1 z 2
Część B
Dane wypełnione przez Administrację Nieruchomości Nr …
1. Tytuł prawny do lokalu
…………………………………................................
2. Ilość osób uprawnionych do zamieszkiwania w lokalu wraz ze zgłaszającym …………
3. Pow. użytkowa lokalu ………m²,
4. Pow. mieszkalna lokalu …………… m² Ilość pokoi ............
pokój 1 pow. … m², pokój 2 pow. … m², pokój 3 pow. ….. m², pokój 4 pow. … m²,
kuchnia pow. ………. m², oświetlenie kuchni – sztuczne/naturalne*
łazienka pow. ..… m² , W c. – osobno o pow. …… m² /w łazience/wspólne*
5. Piętro
…………………… Winda ………………. tak/nie*
6. Wyposażenie techniczne:
c. o ...................
z. w. ...................... c.cw. ......................
gaz ...........................
7. Nieruchomość jest/nie jest* objęta postępowaniem o zwrot dawnym właścicielom lub ich
spadkobiercom.
8. Umowa najmu zawarta w dniu ……… r./Umowa najmu rozwiązana z dniem …………… r.
9. Sprawę skierowano do sądu/komornika* dnia…….. r. z powodu ……….……………………
10. Dane Administracji Nieruchomości o najemcy ………………………...……………………….
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
Warszawa, dnia …………………r
……………………………………………………
Pracownik, pełniący funkcję Administratora budynku (podpis i pieczątka)
11. Obciążenie miesięczne wynosi:
czynsz lub odszkodowanie …………………………….zł.
media ………………..…………………………………..zł.
12. Zaległości czynszowe wynoszą:
zaległość podstawowa: …………………………………zł.
odsetki: …………………………………………………...zł.
Warszawa, dnia ……………………r
…………….……..…………………………….
Pracownik, pełniący funkcję Windykatora w AN (podpis i pieczątka)
Dane zawarte we wniosku są zgodne z posiadaną dokumentacją
Warszawa, dnia ………………………r
……………………………..………………………
Kierownik Administracji Nieruchomości (podpis i pieczątka)
Przekazano Wniosek do Działu Windykacyjno-Prawnego w dniu………………………r
……………………………………..
Przekazujący – (czytelny podpis)
……………………………………..
Przyjmujący – (czytelny podpis)
* niepotrzebne skreślić
Strona 2 z 2