Wniosek dla Wnioskodawcy składany w swoim imieniu – Obszar C3

Nr sprawy:
P iec zą tk a r ea l i za t or a
program finansowany ze środków PFRON
Powiatowe Centrum
Pomocy Rodzinie
ul. Piłsudskiego 40
08-110 Siedlce
WNIOSEK
o dof in an sow ani e z e śr od ków P FRO N w ra ma ch pi lot aż ow ego p rog r amu „ Ak t yw n y s a morz ąd”
Moduł I – likw idacja barier utrudniających akt yw izację społ eczną i zaw odow ą
Obszar C – likw idacja barier w poruszaniu się
Zadanie 3 – p o moc w zak u pi e pr o te zy k o ńc zy ny , w k t ór ej za s t os o wa n o no w oc zes n e r o z wi ą za n i a
tec h nic zn e , t j . pr ot e zy c o n a j mn i e j n a II I po z i om i e j ak oś c i
1. Informacje o Wnioskodaw cy – n al eż y w yp ełn i ć w sz yst k ie p ol a
DANE PERSONALNE
Imię ............................................. Nazwisko ................................................ Data urodzenia ..................r.
Dowód osobisty seria ............. numer ..................... wydany w dniu ....................................................r.
przez .............................................................................................. ..... Pł e ć:
P E S EL

G osp oda r stw o do mo w e W nio s kod aw c y :

St an c yw iln y :


k ob i et a

wo ln a / y
s am od zi e l n e (os o ba s am otn a)

m ężc z yz n a
zam ężn a / żo n at y

ws p ó ln e
Kontakt telefoniczny: nr kier. ..............nr telefonu ...................................../nr tel. komórkowego:.............................................................
e-mail (o ile dotyczy): ...............................................................................................................................................................................
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały
Kod pocztowy
ADRES ZAMELDOWANIA
  -    ........................................
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
(poczta)
Kod pocztowy
Miejscowość ....................................................................
Nr domu ........... nr lok. ......... Powiat ...........................
Ulica ........................................................................
Nr domu ................. nr lokalu ................................
Województwo ................................................................
 inne miasto
(poczta)
Miejscowość ...........................................................
Ulica ...............................................................................
 miasto do 5 tys. mieszkańców
  -   ......................
 wieś
Powiat .....................................................................
Województwo ......................................................
Źródło informacji o możliwości
uzyskania dofinansowania w
ramach programu

-
PCPR

-
PFRON

- media

-
inne, jakie:
P C P R w S i e d l c a c h – w n i o s e k Mo d u ł I , O b s za r C , Z a d a n i e 3
2. Stan prawny dotyczący niepełnosprawności
 całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej
egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej
egzystencji
całkowita niezdolność do pracy

 częściowa niezdolność do pracy
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
 znaczny stopień
 I grupa inwalidzka
 II grupa inwalidzka
 III grupa inwalidzka
 okresowo do dnia: ..............................................  bezterminowo
 umiarkowany stopień
 lekki stopień
Rodzaj niepełnosprawności
 NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie:
 obu kończyn dolnych
 obu kończyn górnych
 jednej kończyny dolnej
 jednej kończyny górnej
 innym
Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego (o napędzie ręcznym):

Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego (o napędzie ręcznym):

Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego (o napędzie ręcznym): 
Wnioskodawca stale porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego (o napędzie ręcznym): 
 NARZĄD WZROKU 04-O Lewe oko:
Prawe oko:
 osoba niewidoma
Ostrość wzoru (w korekcji):...........................
Ostrość wzoru (w korekcji):...........................
 osoba głuchoniewidoma Zwężenie pola widzenia: ................... stopni Zwężenie pola widzenia: .................... stopni
 INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ):
 01-U upośledzenie  03-L zaburzenia głosu,  07-S choroby
 09-M choroby
 11-I inne
umysłowe
mowy i choroby słuchu
 02-P
 - OSOBA GŁUCHA
 06-E epilepsja
choroby psychiczne
układu oddechowego
i krążenia
układu moczowo płciowego
 08-T choroby
 10-N
układu pokarmowego
choroby neurologiczne
 12-C
całościowe
zaburzenia rozwojowe
3. Aktywność zawodowa
 niezatrudniona/y:  zarejestrowana/y w PUP jako:  bezrobotna/y,  poszukująca/y pracy - od dnia ………..….…….…
 zatrudniona/y: od dnia:................... do dnia: ........................
 na czas nieokreślony
 inny, jaki: ............................
 stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
 stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru,
mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
 umowa cywilnoprawna
 staż zawodowy
 działalność gospodarcza
Nr NIP: ......................................
 działalność rolnicza
Nazwa pracodawcy: ........................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Adres miejsca pracy: ......................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do
potwierdzenia zatrudnienia: .........................................................
.........................................................................................................
 na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr.....................................,
dokonanego w urzędzie: ......................................................................................................
 inna, jaka i na jakiej podstawie:....................................................................................................
Miejsce prowadzenia działalności: .............................................................................................
str . 2
P C P R w S i e d l c a c h – w n i o s e k Mo d u ł I , O b s za r C , Z a d a n i e 3
4. Informacje dotyczące wykształcenia
Zdobyte wykształcenie
 podstawowe
 średnie ogólne
 wyższe
 gimnazjalne
 średnie zawodowe
 inne, jakie:
 zawodowe
 policealne
Obecnie wnioskodawca pobiera naukę
 ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA
 LICEUM
 SZKOŁA POLICEALNA
 KOLEGIUM
 STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie)  STUDIA PODYPLOMOWE
 STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE
 TECHNIKUM
 INNA, jaka:
 STUDIA DOKTORANCKIE
 nie dotyczy
Nazwa i adres szkoły, do której wnioskodawca uczęszcza
Nazwa szkoły .................................................................................................... klasa/rok ............... Kod pocztowy ...................................
Miejscowość ...................................................... ulica ........................................................................... Nr domu .....................................
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ................................................................................................
5. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR?
Nazwa zadania
Przedmiot
dofinansowania (co
zostało zakupione ze
środków PFRON)
Numer i data zawarcia
umowy
Termin rozliczenia
Kwota przyznana
(w zł)
tak

nie 
Kwota rozliczona
przez organ
udzielający pomocy
(w zł)
Razem
tak

nie

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak

nie

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: .........................................................
.................................................................................................................................................................................................
Uwaga!
W ramach programu „Aktywny samorząd” nie mogą uczestniczyć osoby, które posiadają wymagalne zobowiązania
wobec PFRON.
Przez „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć:
a) w odniesieniu do zobowiązań o charakterze cywilnoprawnym – wszystkie bezsporne zobowiązania, których termin
płatności dla dłużnika miną, a które nie zostały ani przedawnione ani umorzone,
b) w odniesieniu do zobowiązań publicznoprawnych, wynikających z decyzji administracyjnych wydawanych na
podstawie przepisów k.p.a. – zobowiązania:
wynikające
z
decyzji
ostatecznych,
których
wykonanie
nie
zostało
wstrzymane
z
upływem
dnia,
w
którym
decyzja
stała
się
ostateczna
–
w
przypadku
decyzji,
w których nie wskazano terminu płatności,
wynikające
z
decyzji
ostatecznych,
których
wykonanie
nie
zostało
wstrzymane
z
upływem
terminu
płatności
oznaczonego
w
decyzji
–
w
przypadku
decyzji
z oznaczonym terminem płatności,
- wynikające z decyzji nieostatecznych, którym nadano rygor natychmiastowej wykonalności.
str . 3
P C P R w S i e d l c a c h – w n i o s e k Mo d u ł I , O b s za r C , Z a d a n i e 3
6. Uzasadnienie
UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia.
W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym
Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać
nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku
(poniższy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON.
Pytanie/zagadnienie
Informacje Wnioskodawcy
1) Uzasadnienie wniosku (wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu
oraz jeśli dotyczy należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do sprzętu posiadanego )
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest


sprzężona (u Wnioskodawcy występuje
- tak 2 przyczyny niepełnosprawności
więcej niż jedna przyczyna
niepełnosprawności, kilka schorzeń
ograniczających samodzielność)?
- tak 3 przyczyny niepełnosprawności
Niepełnosprawność sprzężona musi być
potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot.
- nie
niepełnosprawności.
3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania
Wnioskodawca pierwszy raz uzyska
dofinansowanie danego przedmiotu
dofinansowana (nigdy nie uzyskał pomocy
- tak
- nie
ze środków PFRON na ten sam cel, w tym
w ramach środków przekazywanych do
samorządu np. w PCPR)?
4) Czy w gospodarstwie domowym
Wnioskodawcy są także inne osoby
niepełnosprawne (posiadające odpowiednie
- tak (1 osoba)
- tak (więcej niż jedna osoba)
- nie
orzeczenie prawne dot.
niepełnosprawności)?
5) Czy Wnioskodawca podnosi swoje
kwalifikacje zawodowe (np. kursy zawodowe,
nauka języków obcych) albo jednocześnie
- tak (proszę opisać)
- nie
- nie dotyczy
działa na rzecz środowiska osób
.........................................................................................................
niepełnosprawnych albo w sposób aktywny
poszukuje pracy lub stara się lepiej
………………………..….………………………………………………...
przygotować do jej podjęcia albo
.........................................................................................................
do dalszego kształcenia (np. współpraca z
doradcą zawodowym, trenerem pracy,
……………………...…………...…………………………………………
psychologiem)? Wnioskodawca posiadający
.................................................................................................
dokumenty potwierdzające jego
uczestnictwo w wyżej wymienionych
……………………………..............................................................
formach aktywności otrzyma większą ilość
punktów podczas oceny wniosku







6) Czy występują szczególne utrudnienia
(jakie)?
np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność
leczenia szpitalnego, skomplikowana
sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp.
Jeżeli w/w informacje zostaną
udokumentowane, np. zaświadczenie
lekarskie, zaświadczenie z GOPS-u,
Wnioskodawca uzyska większą liczbę
punktów podczas oceny wniosku.
Czy dodatkowo występuje źle zurbanizowana
bądź skomunikowana komunikacja z innymi
miejscowościami?


- tak

 - nie
......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
str . 4
P C P R w S i e d l c a c h – w n i o s e k Mo d u ł I , O b s za r C , Z a d a n i e 3
7. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania
Specyfikacja zakupu protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
PROTEZA KOŃCZYNY GÓRNEJ, po amputacji:
PROTEZA KOŃCZYNY DOLNEJ, po amputacji:
 w zakresie ręki
 przedramienia
 ramienia i wyłuszczeniu w stawie barkowym
 na poziomie podudzia
 na wysokości uda (także przez staw kolanowy)
 uda i wyłuszczeniu w stawie biodrowym
Dodatkowe informacje - opis techniczny protezy (elementy fabryczne, podzespoły, komponenty, materiały):
8. Wnioskowana kwota dofinansowania
Rodzaj przedmiotu
dofinansowania
Orientacyjna cena brutto
(w zł)
Kwota wnioskowana (w zł)
PROTEZA
KOSZTY DOJAZDU NA SPOTKANIE
Z EKSPERTEM PFRON
RAZEM
9. Informacje uzupełniające
Przyczyna amputacji kończyny:
 uraz
 inna, jaka:
.......................................................................................................................................................................................

Aktualny stan procesu chorobowego Wnioskodawcy:
stabilny
Ocena zdolności do pracy w wyniku wsparcia udzielonego w programie:
 niestabilny
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
 NIE POSIADAM PROTEZY
 OD ROKU: .................... UŻYTKUJĘ PROTEZĘ (rodzaj/opis techniczny): ........................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W ZAKUPIE PROTEZY:
 NIE  TAK
w ............ roku w ramach ..................................................... a także w ............... roku w ramach ..............................................................
Oświadczam, że:
1. w ramach niniejszego wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie
za pośrednictwem PCPR w Siedlcach  tak -  nie
2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że
podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,
3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny
samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst
programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a także: www.pcprsiedlce.pl,
4. w okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu)
na zakup protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne:  tak -  nie,
5. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanej protezy
(w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 10% ceny brutto, t.j. kwota
……………słownie………………………………………………………………………………………….),
6. na cel objęty niniejszym wnioskiem (zakup protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania
techniczne) uzyskałam(em) pomoc ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia:  tak -  nie,
str . 5
P C P R w S i e d l c a c h – w n i o s e k Mo d u ł I , O b s za r C , Z a d a n i e 3
7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż środki finansowe stanowiące udział własny wnioskodawcy nie
mogą pochodzić ze środków PFRON, a także ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia, w związku z
tym w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, proteza dofinansowana ze środków PFRON w
ramach niniejszego wniosku nie może być współfinansowana z innych środków publicznych,
8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje
uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest
spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy,
9. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących
załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora
programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie
zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,
10. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej
z przyczyn leżących po mojej stronie:  tak -  nie,
11. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków
finansowych następuje na konto dostawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej
przez Wnioskodawcę faktury VAT.
........................................ dnia …..... /......... /……………. r.
……………………………………………................................
podpis Wnioskodawcy
W n i o s k o d a wc a n i e m o g ą c y p i s a ć , l e c z m o g ą c y c z y t a ć , z a m i a s t p o d p i s u m o ż e u c z y n i ć n a d o k u m e n c i e t u s z o w y o d c i s k
p a l c a , a o b o k t e g o o d c i s k u i n n a o s o b a w y p i s z e j e j i m i ę i n a z w i s k o u m i e s z c z a j ą c s wó j p o d p i s ; z a m i a s t W n i o s k o d a wc y
m o ż e t a k ż e p o d p i s a ć s i ę i n n a o s o b a , z t y m ż e j e j p o d p i s m u s i b y ć p o ś w i a d c z o n y p r z e z n o t a r i u s z a l u b wó j t a
(burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na
życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
10. Załączniki wymagane do wniosku oraz dodatkow e
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE
REALIZATOR
Nazwa załącznika
(należy zaznaczyć właściwe)
Dołączono do
wniosku
Uzupełniono




1.
Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia
równoważnego.
2.
Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów netto
(sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku).
3.
Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz
przetwarzanie wrażliwych danych osobowych przez Realizatora programu i
PFRON - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby zdolność do
czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora
programu (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku).


4.
Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę zawierające opis rodzaju
schorzenia będącego przyczyną orzeczenia o stopniu niepełnosprawności,
wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni
przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego
w załączniku nr 3c do formularza wniosku).


5.
Oferta cenowa przedmiotu objętego dofinansowaniem
6.
Kserokopia dowodu osobistego
7.
Inne załączniki (należy wymienić):








9.


10.


11.


8.
Data
uzupełnienia
/uwagi
str . 6