Wniosek o wydanie opinii / decyzji o pomieszczeniach

Wniosek o wydanie decyzji – załącznika do wniosku o uzyskanie
wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą
…………………………….
………………………….
( Wnioskodawca –
podmiot podejmujący / wykonujący działalność leczniczą )
( miejscowość, data )
…………………………….
( adres Wnioskodawcy )
…………………………….
( NIP )
……………………………
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Lublinie
(telefon kontaktowy)
Zwracam się z prośbą o wydanie decyzji w sprawie zaopiniowania pomieszczeń
zlokalizowanych w .................................................................................................................
(adres )
przeznaczonych na prowadzenie działalności *:
- przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego;
- komórki organizacyjnej podmiotu leczniczego - ……………………………………………;
- praktyki zawodowej lekarskiej ………………… (rodzaj praktyk);
- praktyki zawodowej pielęgniarskiej ……………… (rodzaj praktyki.)
Planowany rodzaj działalności leczniczej *:
- stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne szpitalne;
- stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne;
- ambulatoryjne świadczenia zdrowotne.
Szczegółowy zakres planowanych świadczeń zdrowotnych w odniesieniu do poszczególnych
pomieszczeń medycznych z uwzględnieniem świadczeń o charakterze konsultacyjnym i
diagnostyczno - zabiegowym: ….……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Dotychczasowe przeznaczenie pomieszczeń *:
- pomieszczenia nie użytkowane, nowo wybudowane;
- pomieszczenia użytkowane przez …....................................... jako …………………………..
Załączniki (do wglądu) *:
1. Dokumentacja projektowa ……………………………………………………………
2. Kopia decyzji o pozwoleniu budowę / przebudowę / nadbudowę / zmianę sposobu użytkowania w
przypadku jej uzyskania.
3. Wyniki badań wody instalacyjnej.
4. Protokół z kontroli przewodów wentylacyjnych / instalacji wentylacyjnej.
5. Inne ……………………………………………………………………………………..
* Właściwe podkreślić
………………………………………………
(podpis)