formularz zgłoszeniowy - Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr Wł. Biegańskiego w Łodzi
91-347 Łódź, ul. Kniaziewicza 1/5
e-mail: [email protected]
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Wypełnij formularz zgłoszeniowy i prześlij na numer fax: (42) 251 62 94
lub e- mailem [email protected]
CEL SZKOLENIA:
Szkolenie przeznaczone jest dla pielęgniarek nie zatrudnionych w Wojewódzkim
Specjalistycznym Szpitalu im. dr Wł. Biegańskiego w Łodzi, którego celem jest uzyskanie
zgodnie z wymaganiami Narodowego Funduszu Zdrowia zaświadczenia o przeszkoleniu w
ośrodku dializoterapii wątrobowej.
MIEJSCE SZKOLENIA:
WSSz. im. dr Wł. Biegańskiego w Łodzi, ul. Kniaziewicza 1/5, 91-347 Łódź
DATA SZKOLENIA: ………………………….
PROWADZĄCY SZKOLENIE:
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii – Ośrodek Pozaustrojowych Technik Wspomagania
Czynności Nerek i Wątroby
DANE ZGŁOSZENIOWE:
(Proszę wypełnić drukowanymi literami)
Nazwa Jednostki
Adres
NIP
Telefon:
Mail:
Telefon:
Mail:
Telefon:
Mail:
Telefon:
Mail:
Imię i nazwisko (1)
Imię i nazwisko (2)
Imię i nazwisko (3)
Osoba do kontaktu
 Oświadczam, ze udział ww. osób w szkoleniu finansowany jest ze środków publicznych w
rozumieniu Ustawy o finansach publicznych.
DANE DO WYSTAWIENIA FAKTURY:
Nazwa Jednostki
Ulica
Kod i miasto
NIP
Strona 1
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr Wł. Biegańskiego w Łodzi
91-347 Łódź, ul. Kniaziewicza 1/5
e-mail: [email protected]
Pytania dotyczące szkolenie
można przesyłać na adres:
Każdorazowo zostanie zakwalifikowanych pierwsze 10 zgłoszeń.
Koszt udziału 1 osoby wynosi: 550 zł + 23% VAT tj 676,50 zł
Powyższy koszt obejmuje: udział w szkoleniu, wydanie certyfikatu.
[email protected].
WARUNKI I ZASADY REZYGNACJI:
Odwołanie zgłoszenia musi być dokonane w formie pisemnej w terminie 10 dni przed jego
rozpoczęciem(e mail: [email protected]). Możliwe jest zgłoszenie zastępstwa uczestnika
inną osobą.
WSSz. im. dr Wł. Biegańskiego w Łodzi zastrzega sobie prawo do odwołania lub przełożenia
terminu szkolenia z przyczyn od niego niezależnych.
ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA W SZKOLENIU:
Warunkiem uczestnictwa w szkoleniu jest wypełnienie i wysłanie formularza zgłoszeniowego
wraz z potwierdzeniem dokonania przelewu.
SPOSÓB PŁATNOŚCI:
Płatność za udział w szkoleniu należy wnieść nie później niż 7 dni przed szkoleniem tylko w
formie przelewu na konto WSSz. im. dr Wł. Biegańskiego w Łodzi:
PKO BANK POLSKI SA 94 1440 1231 0000 0000 0184 6857
Prosimy o podanie w tytule przelewu: tytuł oraz datę szkolenia, ilość uczestników, imię i
nazwisko lub nazwę Szpitala/Ośrodka.
POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA:
Po otrzymaniu formularza zgłoszenia prześlemy Państwu potwierdzenie uczestnictwa w
szkoleniu oraz wszelkie informacje dotyczące szkolenia.
…………………..
……………………..
data
pieczęć i podpis
Strona 2