docKwalifikowanie do znieczulenia
download 
Reklamacja Transkrypt
Kwalifikowanie do znieczulenia
KWALIFIKOWANIE DO ZNIECZULENIA Wojciech Gaszyński • PREMEDYKACJA • METODY I SPOSOBY ZNIECZULENIA • RYZYKO ZNIECZULENIA • Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA • HISTORIA * 1839 - chirurg francuski VELPEAU „ZNIESIENIE BÓLU DO OPERACJI TO CHIMERA” • 1846 -MORTON • 1847- Kraków BIERKOWSKI ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA • 1898 BIER demonstruje znieczulenia przewodowe podpajęczynówkowe • 1926 Hilarowicz wykonuje pierwszy w świecie blokady splotu ramiennego z dojścia pomiędzy mięśniami pochyłymi • 1978 Gaszyński wykonuje pierwszy w europie ciągłą blokadę splotu ramiennego z dojścia nadobojczykowego • 2000 Montreal Światowy Zjazd Anestezjologów „.....Miarą poziomu anestezjologii w kraju jest udział procentowy znieczuleń przewodowych w całkowitej liczbie wykonywanych znieczuleń.....” ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA • 1942 r. MONTREALMONTREAL- Griffith po raz pierwszy w świecie stosuje kurarę • 1947 r. KUTNO -Pokrzywnicki po raz pierwszy w Polsce stosuje kurarę • 2000 r. MONTREAL - 12 ŚWIATOWY KONGRES ANESTEZJOLOGII ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA * 1937 - Oksford -prof.Macintosh - pierwsza w Europie Katedra Katedra Anestezjologii * 1962 - Łódż - prof..Pokrzywnicki - pierwsza w Polsce i trzecia w Europie Katedra Anestezjologii ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA • WSPÓŁCZESNA ANESTEZJOLOGIA OBEJMUJE : INTENSYWNĄ TERAPIĘ ANESTEZJĘ KLINICZNĄ LECZENIE BÓLU RATOWNICTWO MEDYCZNE ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA śmiertelno śmiertelność ść lata 20 -te lata 6060- te lata 8080- te lata 9090- te okoł okołooperacyjna z przyczyn anestezjologicznych - 1/1000 1/10000 1/100000 1/250000 ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA • Postęp w aparaturze do znieczuleń • Postęp w monitorowaniu śródoperacyjnym ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA • Postęp w opiece okołooperacyjnej • 2000 KRAKÓWKRAKÓW- MONTREAL anestezjolog-- specjalista okresu anestezjolog okołooperacyjnego ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA • CHIRURGIA JEDNEGO DNIA • FAST TRACT ANAESTHESIA ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA • • Lata 60 -te Kopenhaga - pierwsze oddziały intensywnej terapii Lata 70 -te pierwsze oddziały intensywnej terapii w Polsce ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA • • • • • • Diagnostyka i leczenie MODS Diagnostyka i leczenie ARDS Diagnostyka i leczenie ONUN Diagnostyka i leczenie NUO Diagnostyka i leczenie NUK Diagnostyka i leczenie ciężkich koagulopatii • Diagnostyka i leczenie ciężkich zaburzeń immunologicznych • Diagnostyka i leczenie mnogich obrażeń ciała • Diagnostyka i leczenie SIRS i sepsy • Konsultacje i leczenie przewlekłej niewydolności oddechowej Przygotowanie pacjenta do znieczulenia. Premedykacja. Klasyfikacja trybu operacji • “na ratunek” (emergency) – równocześnie prowadzona resuscytacja i operacja np. pęknięta ciąża pozamaciczna, pęknięty tętniak aorty. • “nagła” (urgent) – wymagana natychmiast po resuscytacji i postępowaniu przeciwwstrząsowym. • “planowa” (scheduled) – operacja jest konieczna w czasie jak najkrótszym po przygotowaniu i diagnostyce. • “wskazana” (elective) – wybór trybu leczenia czy zachowawcze czy operacyjne zależy od lekarzy i pacjenta. Wizyta przedoperacyjna anestezjologiczna ma na celu: zapoznanie się z dokumentacją lekarską podstawowymi badaniami ocenę stanu klinicznego pacjenta ocenę stanu psychicznego ocenę ryzyka znieczulenia wybór metody znieczulenia poinformowanie pacjenta planowanym rodzaju znieczulenia uwzględnieniem ryzyka znieczulenia o z Wizyta przedoperacyjna anestezjologiczna ma na celu: uzyskanie pisemnej zgody pacjenta na planowany rodzaj znieczulenia zlecenie odpowiedniej premedykacji ustalenie z operatorem w jakim trybie odbędzie się zabieg oraz rodzaju operacji zlecenie dodatkowych badań laboratoryjnych i konsultacji pacjentów można podzielić na: • pacjenci ze schorzeniami internistycznymi i chirurgicznymi przyjmowani do szpitala w trybie planowym • - takich pacjentów można zbadać wcześniej nawet kilka dni przed zabiegiem i dokonać odpowiednich korekt w postępowaniu okołooperacyjnym, anestezjolog aktywnie uczestniczy w optymalizacji stanu przed znieczuleniem pacjentów można podzielić na: • pacjenci wymagający operacji w trybie pilnym często przyjmowani do szpitala na klika godzin przed zabiegiem • - anestezjolog musi być poinformowany zaraz po zdecydowaniu o zabiegu tak aby mógł dokonać odpowiedniej konsultacji i przeprowadzić niezbędne badania i czynności pacjentów można podzielić na: • pacjenci przyjmowani w systemie chirurgii jednego dnia, gdzie pacjenci są najczęściej w dobrym stanie ogólnym, • anestezjolog przeprowadza badanie albo w poradni anestezjologicznej na kilka dni przed zabiegiem albo w dniu zabiegu po przyjęciu na oddział chirurgiczny. Pierwszym etapem wizyty przedoperacyjnej jest zapoznanie się z historią choroby pacjenta z której anestezjolog dowiaduje się co do przyczyny przyjęcia do szpitala, chorób towarzyszących, wykonanych badań i przeprowadzonych konsultacji. uzupełnić badanie podmiotowe o informacje o • przyjmowanych lekach mogących wpłynąć na przebieg znieczulenia np.: * antybiotyki aminoglikozydowe przedłużają blok nerwowonerwowo-mięśniowy wywołany przez środki zwiotczające, * przyjmowanie antykoagulantów jest przeciwskazaniem do blokad centralnych, * leki uspokajające i nasenne przyjmowane przewlekle wpływają na dawkowanie leków anestetycznych; * czy pacjent jest alergikiem i jest uczulony na jakieś leki. uzupełnić badanie podmiotowe o informacje o • wywiad dotyczący przebytych znieczuleń: • czy wystąpiły jakieś powikłania po znieczuleniu z nim związane np. np. porażenie nerwów po znieczuleniach przewodowych, • czy były trudności w intubacji intubacji;; czy wystąpiły nudności lub wymioty po znieczuleniu, czy pacjent pamięta koszmarne sny ze znieczulenia;; znieczulenia • czy śródoperacyjnie wystąpił powrót świadomości;; świadomości czy wystąpiła reakcja uczuleniowa na zastosowane leki znieczulające;; kiedy było wykonane ostatnie znieczulające znieczulenie (ekspozycja na halotan) uzupełnić badanie podmiotowe o informacje o • wywiad rodzinny: • czy w rodzinie wystąpił przypadek hipertermii złośliwej; • czy występują jakieś schorzenia dziedziczne wpływające na znieczulenie np. anemia sierpowata, hemofilia. W trakcie badania przedmiotowego ocenić: • Warunki intubacji : • ocena ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa, stopnia rozwarcia szpary ust, ogólnej budowy szyi, obecności zniekształceń i wad wrodzonych, cofnięcie żuchwy, stan uzębienia (obecność sztucznych zębów, żeby ruchome – niebezpieczeństwo aspiracji), wielkość języka; języka; • ocena górnych dróg oddechowych w tym drożności przewodów nosowych, obecność obrzęków, stan podniebienia, nieżyt górnych dróg oddechowych proste testy przyłóżkowe • Test Mallampatiego – należy poprosić pacjenta o otwarcie jak najszerzej ust i wysunięcie języka: obraz uwidocznionych struktur gardła ocenia się w skali 4 stopniowej, gdzie 3 i 4 oznaczają możliwość trudnej intubacji. tarczowo-bródkowa – w pozycji • Odległość tarczowoodgięcia głowy należy zmierzyć odległość między dwoma punktami: brodą i wyniosłością chrząstki tarczowatej (Ryc.3.). odległość mniejsza niż 7 cm wskazuje na trudną intubację. W trakcie badania przedmiotowego ocenić: • Warunki znieczulenia przewodowego: choroby nerwów obwodowych, schorzenia kręgosłupa, wady i zniekształcenia stosunków anatomicznych w miejscach identyfikacji. • Dostęp do żył obwodowych i centralnych, choroby żył obwodowych. ocena wyników badań laboratoryjnych badanie ogólne moczu: powinni mieć wykonane wszyscy pacjenci stężenie hemoglobiny: kobiety; mężczyźni powyżej 50 r.ż.; planowany duży zabieg; objawy kliniczne anemii elektrolity: biegunki i wymioty; po 50 r.ż.; choroby nerek i pęcherza moczowego czynność wątroby: zły stan odżywienia; alkoholizm; żółtaczka; choroba nowotworowa ocena wyników badań laboratoryjnych EKG: choroba niedokrwienna serca; nadciśnienie tętnicze; po 50 r.ż.; gorączka reumatyczna w wywiadzie RTG: po 50 r.ż.; choroby płuc, serca; nowotwory; gruźlica Profil glikemii: steroidoterapia; cukrzyca; zmiany naczyniowe Próby czynnościowe płuc: duszność Gazometria: pacjenci z dusznością spoczynkową Wskaźniki układu krzepnięcia: objawy zaburzeń krzepliwości; przyjmowane antykoagulanty Stężenia leków: leczenie digoksyną poziomy hormonów: choroby tarczycy ocena ryzyka związanego ze znieczuleniem Czy pacjent znajduje się w optymalnym stanie fizycznym do znieczulenia? Czy oczekiwane korzyści płynące z operacji przewyższają ewentualne zagrożenia związane ze znieczuleniem i zabiegiem operacyjnym? Każde schorzenie poddające się leczeniu jest wskazaniem do odroczenia operacji i wdrożenia odpowiedniego leczenia.. leczenia czynniki ryzyka znieczulenia i operacji choroby układu krążenia choroby układu oddechowego rodzaj operacji czas trwania operacji wiek skala anestezjologiczna Amerykańskiego Stowarzyszenia Anestezjologów (ASA) • ASA 1: zwykły zdrowy pacjent. pacjent. • ASA 2: pacjent z niezbyt nasiloną chorobą układową (opanowane nadciśnienie, niewielka niedokrwistość, chorobliwa otyłość, przewlekłe zapalenie oskrzeli, cukrzyca prawidłowo leczona) leczona).. • ASA 3: pacjent z chorobą układową ograniczającą jego aktywność (choroba niedokrwienna serca, choroby płuc, przebyty zawał mięśnia sercowego). sercowego). • ASA 4: pacjent z ciężką chorobą stanowiącą zagrożenie życia (niewydolność nerek, zastoinowa niewydolność krążenia).. krążenia) • ASA 5: pacjent umierający od którego nie oczekuje się przeżycia 24 godzin bez względu na przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. operacyjnego wybór metody znieczulenia Rodzaj i Sposób znieczulenia tj. wziewne, dotchawicze, dożylne, przewodowe zależy nie tylko od stanu klinicznego pacjenta ale także od rodzaju operacji, czasu jej trwania, a także od preferencji pacjenta. Wybór ten powinien być dokonany wspólnie przez anestezjologa, chirurga i pacjenta. Najczęstsze przyczyny odroczenia planowego zabiegu operacyjnego przeziębienie lub ostatnio przebyte zakażenie wirusowe przebyty niedawno zawał serca (szczególnie jeśli minęło mniej niż 6 miesięcy) nie przestrzeganie diety ścisłej przed zabiegiem (przed każdym znieczuleniem pacjent musi być na czczo) nieodpowiednie przygotowanie (brak wyników niezbędnych badań dodatkowych, zła kontrola leczenia farmakologicznego, nie zdiagnozowane lub nie leczone nadciśnienie tętnicze) brak zgody pacjenta na proponowane procedury informowanie pacjenta • właściwie poinformować o planowanych procedurach • poinformować o korzyściach i powikłaniach wynikających z zaproponowanej metody znieczulenia • zapoznać z innymi metodami znieczulenia uzyskać jego zgodę na znieczulenie Zgoda na zabieg operacyjny nie jest równoznaczna ze zgodą na znieczulenie Zlecenie odpowiedniej premedykacji Główne cele premedykacji: • to zmniejszenie lęku (anxiolysis) • uspokojenie chorego (sedatio) • spowodowanie niepamięci (amnesia) zdarzeń związanych z operacją Zlecenie odpowiedniej premedykacji Dodatkowe cele : • Ułatwienie wprowadzenia do znieczulenia • Zmniejszenie zapotrzebowania na leki anestezjologiczne • Zniesienie bólu przed operacją • Zmniejszenie wydzielania śliny i soku żołądkowego • Alkalizacja soku żołądkowego Postępowanie podczas premedvkacji • Wybór i dawkowanie leków w premedykacji musi odpowiadać potrzebom pacjenta. Dlatego nie wolno zlecać premedykacji telefonicznie bez osobistej wizyty anestezjologa. • Premedykacja nie może zastąpić rozmowy podczas wizyty anestezjologa. • Leki regularnie przyjmowane przez pacjenta podaje się nadal w okresie okolooperacyjnym. Wyjątkiem są diuretyki i środki obniżające stężenie cholesterolu. Grupy leków najczęściej stosowanych w premedykacji • barbiturany: barbiturany: działanie uspokajające, nasenne i przeciwdrgawkowe • benzodiazepiny benzodiazepiny:: działanie uspokajające, przeciwlękowe, przeciwdrgawkowe, obniżają napięcie mięśniowe, wywołują niepamięć • opioidy opioidy:: działają przeciwbólowo i uspokajająco • neuroleptyki neuroleptyki:: hamują uczucie strachu, uspokajają, działają przeciwwymiotnie • leki antycholinergiczne: antycholinergiczne: zmniejszają wydzielanie w drzewie oskrzelowym i przewodzie pokarmowym, zapobiegają bradykardii • leki antyhistaminowe: antyhistaminowe: zmniejszają wydzielanie kwaśnego soku żołądkowego Zasady premedvkacji • Premedykację rozpoczyna się u większości pacjentów w przeddzień operacji podaniem leku nasennego. • Premedykację w dniu operacji zleca się pisemnie w historii choroby (karta zleceń) bądź w protokole znieczulenia. Podanie leków uspokajającouspokajająconasennych i opioidów w celu osiągnięcia maksymalnego działania musi nastąpić co najmniej 4545-60 minut przed wprowadzeniem do znieczulenia. • Premedykacja doustna benzodiazepiną zalecana jest 1 godzinę przed operacją, premedykacja dożylna na około 15 minut przed zabiegiem • Operacje w trybie nagłym: nagłym: bez premedykacji. premedykacji. KWALIFIKOWANIE DO ZNIECZULENIA • • • • • • • WIZYTA PRZEDOPERACYJNA WYWIAD ANESTEZJOLOGICZNY I BADANIE PRZEDMIOTOWE BADANIA DODATKOWE KONSULTACJE OCENA RYZYKA INFORMOWANIE PACJENTA PREMEDYKACJA KWALIFIKOWANIE DO ZNIECZULENIA • WIZYTA PRZEDOPERACYJNA 1. Pacjenci ze złożonymi schorzeniami internistycznymi lub chirurgicznymi operowani w trybie planowym - przyjmowani do szpitala kilka dni wcześniej - optymalizacja ich stanów przed zabiegiem 2. Pacjenci wymagający operacji w trybie pilnym - przyjmowani do szpitala kilka godzin przed zabiegiem - postępowanie przeciwwstrząsowe 3. Pacjenci wymagający operacji w trybie na ratunek - przyjmowani do szpitala i kierowani natychmiast na blok operacyjny - znieczulenie jest składową postępowania resuscytacyjnego KWALIFIKOWANIE DO ZNIECZULENIA • WIZYTA PRZEDOPERACYJNA cd. Pacjenci operowani w systemie chirurgii jednego dnia - przyjmowani bezpośrednio przed zabiegiem - najczęściej w stanie dobrym, kalifikacji wg. przyjętych zasad dokonuje chirurg KWALIFIKOWANIE DO ZNIECZULENIA • • • • • • • WIZYTA PRZEDOPERACYJNA WYWIAD ANESTEZJOLOGICZNY I BADANIE PRZEDMIOTOWE BADANIA DODATKOWE KONSULTACJE OCENA RYZYKA INFORMOWANIE PACJENTA PREMEDYKACJA KWALIFIKOWANIE DO ZNIECZULENIA • WYWIAD ANESTEZJOLOGICZNY I BADANIE PRZEDMIOTOWE NAJWAŻNIEJSZY ELEMENT WIZYTY ANESTEZJOLOGA DECYDUJE O WYBORZE BADAŃ DODATKOWYCH I KONSULTACJI KWALIFIKOWANIE DO ZNIECZULENIA • • • • • • • WIZYTA PRZEDOPERACYJNA WYWIAD ANESTEZJOLOGICZNY I BADANIE PRZEDMIOTOWE BADANIA DODATKOWE KONSULTACJE OCENA RYZYKA INFORMOWANIE PACJENTA PREMEDYKACJA KWALIFIKOWANIE DO ZNIECZULENIA • BADANIA DODATKOWE • Konieczne do zakwalifikowania pacjenta do znieczulenia • Konieczna dokumentacja przy przyjęciu do szpitala Zleca anestezjolog Dane osobowe Grupa krwi Zgoda na hospitalizację KWALIFIKOWANIE DO ZNIECZULENIA • BADANIA DODATKOWE pacjenci bez chorób współistniejących wg. ASA I i II WIEK PŁEĆ BADANIE < 40 < 40 41 41-- 60 41 41-- 60 mężczyźni kobiety mężczyźni kobiety żadne Hb Ekg,cukier,kreatynina Hb,Ekg,cukier,kreatynina > 61 wszyscy Hb,Ekg,cukier,kreatynina KWALIFIKOWANIE DO ZNIECZULENIA • BADANIA DODATKOWE cd. ® Ekg - pacjenci z nadciśnieniem , z objawami chorób serca, z zawałem w wywiadzie ® RTG kl.piersiowejkl.piersiowej- pacjenci z chorobami serca lub płuc, z chorobą nowotworową, z terenów i środowisk zagrożonych gruźlicą jeśli nie było badania w ciągu ostatniego roku ® RTG kręgosłupa szyjnegoszyjnego- z obrażeniami w wywiadzie, z reumatoidalnym zapaleniem stawów ® KoagulogramKoagulogram- pacjenci leczeni antykoagulantami, w wywiadzie skaza krwotoczna, choroby wątroby, żółtaczka, nadciśnienie indukowane ciążą KWALIFIKOWANIE DO ZNIECZULENIA • BADANIA DODATKOWE cd. ® GlikemiaGlikemia- pacjenci z cukrzycą, z ciężką patologią naczyń obwodowych, z długotrwałą steroidoterapią ® Mocznik, kreatynina i jonogramjonogram- pacjenci przyjmujący digoksynę, diuretyki, steroidy, chorujący na cukrzycę, niewydolność nerek, wymiotujący, z biegunką ® Badania czynności wątrobywątroby- udokumentowane schorzenia wątroby ® Spirometria i gazometria - pacjenci z dusznością towarzyszącą umiarkowanemu wysiłkowi KWALIFIKOWANIE DO ZNIECZULENIA • • • • • • • WIZYTA PRZEDOPERACYJNA WYWIAD ANESTEZJOLOGICZNY I BADANIE PRZEDMIOTOWE BADANIA DODATKOWE KONSULTACJE OCENA RYZYKA INFORMOWANIE PACJENTA PREMEDYKACJA KWALIFIKOWANIE DO ZNIECZULENIA • KONSULTACJE pytania : 1. Czy konsultacja jest potrzebna ? 2. Czy wystarczające są kompetencje anestezjologa ? 3. Czy informacje udzielone przez konsultanta wpłyną na zmianę postępowania chirurgicznego lub anesteanestezjologicznego ? UWAGA : Konsultantowi należy zadać konkretne pytanie ! PAMIĘTAJ ! Zadaniem konsultanta nie jest ocena, czy chory „nadaje się „ do operacji i znieczulenia ani tym bardziej wskazanie metody znieczulenia KWALIFIKOWANIE DO ZNIECZULENIA • • • • • • • WIZYTA PRZEDOPERACYJNA WYWIAD ANESTEZJOLOGICZNY I BADANIE PRZEDMIOTOWE BADANIA DODATKOWE KONSULTACJE OCENA RYZYKA INFORMOWANIE PACJENTA PREMEDYKACJA KWALIFIKOWANIE DO ZNIECZULENIA • OCENA RYZYKA przyczyny śmierci związane ze znieczuleniem 1. Niewystarczające przygotowanie chorego do operacji 2. Brak monitorowania lub niewystarczające monitorowanie podczas operacji 3. Niewystarczająca opieka pooperacyjna 4. Niewystarczający nadzór nad szkolącymi się lekarzami KWALIFIKOWANIE DO ZNIECZULENIA • OCENA RYZYKA zwiększone ryzyko śmiertelności Wiek > 60 lat Płeć męska Zły stan fizyczny Choroby wspólistniejące, szczególnie: • przebyty zawał serca • cukrzyca • choroby nerek Duża złożoność zabiegu chirurgicznego • operacje neurochirurgiczne • zabiegi na dużych naczyniach • operacje torakochirurgiczne Czas operacji > 2 godz. Operacje w trybie nagłym KWALIFIKOWANIE DO ZNIECZULENIA • INFORMOWANIE PACJENTA - świadoma zgoda na znieczulenie - wybór techniki znieczulenia - wymogi i zalecenia przedoperacyjne * Wymogi i zalecenia pooperacyjne * leczenie bólu PCA KWALIFIKOWANIE DO ZNIECZULENIA • PREMEDYKACJA decyzja co do wyboru sposobu premedykacji wynika z wizyty anestezjologa podczas której powinno się uzyskać odpowiedź na pytania : • czy u tego pacjenta premedykacja jest potrzebna i pożądana ? • Jakie cele chce się za jej pomocą osiągnąć ? ZNIECZULENIE / ANESTEZJA/ • ZNIECZULENIE OGÓLNE ZNIESIENIE ŚWIADOMOŚCI 1 cechy ZNIESIENIE CZUCIA BÓLU ZNIESIENIE NAPIĘCIA MIĘŚNI ZWIOTCZENIE 4 2 ZNIESIENIE ODRUCHÓW OBRONNYCH 3 ZNIECZULENIE / ANESTEZJA/ • ZNIECZULENIE PRZEWODOWE cechy ZNIESIENIE CZUCIA BÓLU 2 ZNIESIENIE NAPIĘCIA MIĘŚNI ZWIOTCZENIE ZNIESIENIE ODRUCHÓW OBRONNYCH 4 3 ZNIECZULENIE / ANESTEZJA/ • ZNIECZULENIE OGÓLNE √ √ √ SPOSOBY METODY FAZY - ETAPY ZNIECZULENIE / ANESTEZJA/ • ZNIECZULENIE OGÓLNE - sposoby WZIEWNE WZIEWNE DOTCHAWICZE- ZŁOŻONE CAŁKOWICIE DOŻYLNE / TIVA / ZNIECZULENIE / ANESTEZJA/ • ZNIECZULENIE OGÓLNE - metody OTWARTA PÓŁOTWARTA PÓŁZAMKNIĘTA ZAMKNIĘTA ZNIECZULENIE / ANESTEZJA/ • ZNIECZULENIE OGÓLNE OTWARTA - metody ZNIECZULENIE / ANESTEZJA/ • ZNIECZULENIE OGÓLNE PÓŁOTWARTA - metody ZNIECZULENIE / ANESTEZJA/ • ZNIECZULENIE OGÓLNE - metody PÓŁZAMKNIĘTA UKŁAD OKRĘŻNY ZNIECZULENIE / ANESTEZJA/ • ZNIECZULENIE OGÓLNE UKŁAD OKRĘŻNY *TECHNIKA HIGH HIGH--FLOW DOPŁYW ŚWIEŻYCH GAZÓW > 3 l/min. *TECHNIKA LOW LOW--FLOW DOPŁYW ŚWIEŻYCH GAZÓW ok. 1l/min. *TECHNIKA MINIMAL MINIMAL--FLOW DOPŁYW ŚWIEŻYCH GAZÓW ok. 0,5 l/min. - metody PÓŁZAMKNIĘTA ZNIECZULENIE / ANESTEZJA/ ZNIECZULENIE OGÓLNE - metody ZAMKNIĘTA UKŁAD OKRĘŻNY POCZĄTKOWO DOPŁYW ŚWIEŻYCH GAZÓW > 3L NASTĘPNIE 4ml/kg/min O2 DOPŁYW GAZÓW 500--600 ml 500 ZNIECZULENIE / ANESTEZJA/ • ZNIECZULENIE OGÓLNE - fazy √ WPROWADZENIE indukcja √ √ PODTRZYMYWANIE WYPROWADZENIE wybudzenie PODZIAŁ ZNIECZULEŃ PRZEWODOWYCH • ZNIECZULENIA INFILTRACYJNE • • a/ pozanaczyniowe b/ dożylne • BLOKADA NERWÓW OBWODOWYCH • • a/ blokada pojedyńczych nerwów b/ blokada pni nerwowych lub splotów • BLOKADA CENTRALNA • a/ znieczulenie zewnątrzoponowe • - lędźwiowe, krzyżowe, piersiowe • b/ znieczulenie rdzeniowe - podpajęczynówkowe • - wysokie, średnio wysokie, niskie, blok siodłowy • c/ znieczulenie doopłucnowe • ZNIECZULENIE POWIERZCHNIOWE ZNIECZULENIE PRZEWODOWE • ZNIECZULENIE INFILTRACYJNE POZANACZYNIOWE ZNIECZULENIE PRZEWODOWE • ZNIECZULENIE INFILTRACYJNE ODCINKOWE- DOŻYLNE ZNIECZULENIE PRZEWODOWE • BLOKADA NERWÓW OBWODOWYCH • BLOKADA POJEDYŃCZYCH NERWÓW ZNIECZULENIE PRZEWODOWE • BLOKADA NERWÓW OBWODOWYCH • BLOKADA SPLOTU RAMIENNEGO ZNIECZULENIE PRZEWODOWE • BLOKADA CENTRALNA • ZNIECZULENIE RDZENIOWE ZNIECZULENIE PRZEWODOWE • BLOKADA CENTRALNA • ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE ZNIECZULENIE PRZEWODOWE • ZNIECZULENIE POWIERZCHNIOWE ZNIECZULENIE PRZEWODOWE ZASTOSOWANIE LEKÓW ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO • za. - z adrenaliną ba. - bez adrenaliny ZNIECZULENIE PRZEWODOWE • ŚRODKI ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO • EMLA 5% KREM 1g = 25mg lidokainy + 25mg prilokainy polioksyetylen karboksypolimetylen wodorotlenek sodu ZNIECZULENIE PRZEWODOWE • • • REAKCJE TOKSYCZNE : lidokaina > 44-6 µg/ml bupiwakaina > 22-3 µg/ml Brak czucia na wargach i języku metaliczny smak w ustach Senność zawroty głowy dzwonienie w uszach Zamazana mowa Drżenia mięśniowe oczopląs Zaburzenia widzenia Zachorowalność związana z anestezją • Jest to następstwo nieplanowego, nieoczekiwanego i niekorzystnego działania znieczulenia Rodzaje zachorowalności związanej z anestezją • Ciężka - trwałe upośledzenie czynności organizmu • Średnio ciężka - poważne uszkodzenie, wiążące się lub nie z przedłużonym pobytem w szpitalu • Lekka - niewielki zaburzenia, nie przedłużające pobytu w szpitalu, bez trwałych następstw. Umieralność związana z anestezją • Jest to zgon, który miał miejsce przed ustaniem działania jednego lub wielu leków zastosowanych w celu przeprowadzenia znieczulenia lub zniesienia bólu. Aktualna częstość zgonów związanych z anestezją zmniejszyła się do poziomu, który mając na uwadze ludzką słabość, jest być może niemożliwym do ograniczenia minimum. Harrison Zgony związane z anestezją • Występują z częstością 0,05 4/10000 znieczuleń • Stanowią 2 - 16 % zgonów u chorych leczonych chirurgicznie • 80 % zgonów jest spowodowanych błędem ludzkim Podstawowe błędy techniczne • • • • • Niedrożność górnych dróg oddechowych Trudności i nieprawidłowa intubacja Przedwczesna lub przypadkowa extubacja Niedostateczna wentylacja Niedostateczne stężenie O2 w mieszaninie oddechowej Najczęstsze błędy człowieka • Niedostateczny nadzór i kontrola nad pracą personelu i funkcjonowaniem aparatury • Błędy w obsłudze aparatury • Niewłaściwa interpretacja sytuacji klinicznej • Uporczywa kontynuacja rozpoczętej czynności pomimo istotnych trudności, przy niewykorzystaniu technik alternatywnych Przyczyny zgonów i ciężkiej zachorowalności • Niedotlenienie, głównie w wyniku zaburzeń wentylacji • Niestabilność hemodynamiczna • Zachłyśnięcie • Toksyczne działanie leków, głównie anestetyków wziewnych • Anafilaksja i interakcje leków Ocena ryzyka znieczulenia • • • • Informacje uzyskane z wywiadu Badanie przedmiotowe Badania dodatkowe Konsultacje specjalistyczne Czynniki ryzyka znieczulenia • • • • • • • Choroby układu krążenia Wydolność krążenia mózgowego Choroby płuc Rodzaj i zakres operacji Śródoperacyjna utrata krwi Czas trwania operacji Wiek pacjenta Obciążenia układu krążenia • Zawał mięśnia sercowego • Choroba niedokrwienna serca • Niewydolność krążenia • Choroby naczyń • Nadciśnienie tętnicze Przebyty zawał mięśnia sercowego a ryzyko znieczulenia Czas po % zgonów przebytym zawale podczas znieczulenia Do 3 miesięcy 35 - 37 3 – 6 miesięcy Powyżej 6 miesięcy 16 5 Związek śmiertelności z oceną według NYHA • Śmiertelność w I grupie wg NYHA - 4 -11 % • Śmiertelność w grupie IV - 67 % Ocena wg Goldmana a powikłania krążeniowe i zgony sercowopochodne Kategoria Liczba pkt Powikłania Zgony krążeniowe sercowo pochodne I 0-5 0,7% 0,2 % II 6 – 12 5% 2% III 13 - 25 11 % 2% IV 26 - 53 22 % 56 % CHOROBY NACZYŃ • Uogólniona miażdżyca • Zmiany zatorowo zakrzepowe Obciążenia układu oddechowego • Palenie tytoniu • Przewlekłe zapalenia oskrzeli • Przewlekła obturacyjna choroba płuc • Rozedma • Astma Powikłania śródoperacyjne • Niedrożność górnych dróg oddechowych/rurki intubacyjnej • Obturacja oskrzelików • Odma opłucnowa • Obrzęk płuc • Niedodma Powikłania pooperacyjne • Niedrożność górnych dróg oddechowych • Ostre zaburzenia wentylacji • Niedodma • Nieprawidłowy stosunek wentylacji do perfuzji • Zapalenie płuc Rodzaje operacji podwyższające ryzyko znieczulenia • Operacje brzuszne • Operacje torakochirurgiczne • Operacje z otwarciem dwóch jam ciała • Operacje w obrębie czaszki • Operacje w trybie nagłym Ocena wg ASA a śmiertelność Grupa wg ASA Umieralność do 7-go dnia po operacji I. 0,06% II. 0,47% III. 4,39% IV. 23,48% V. 50,77% Polska 1997 • ASA I 0,02 0/00 zgonów • ASA IV, V 10 0/00 zgonów • 40% powikłań i 73% wszystkich zgonów występuje w gr. IV i V ASA RYZYKO ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO • Uczulenie • Zatrucie układowe • Miejscowe uszkodzenie nerwów RYZYKO ZNIECZULENIA PODPAJĘCZYNÓWKOWEGO • • • • • • • Spadek ciśnienia tętniczego Nudności i wymioty Całkowite znieczulenie rdzeniowe Spadek temperatury ciała Zatrzymanie moczu Popunkcyjne bóle głowy, bóle pleców Powikłania neurologiczne RYZYKO ZNIECZULENIA ZEWNĄTRZOPONOWEGO • Nakłucie opony twardej i wstrzyknięcie podpajęczynówkowe • Nakłucie żyły w przestrzeni zewnątrzoponowej • Rozległe znieczulenie zewnątrzoponowe • Spadek ciśnienia • Zaburzenia czynności pęcherz moczowego • Powikłania neurologiczne W przypadku znieczulenia chorych z grup wysokiego ryzyka należy posługiwać się najbezpieczniejszą techniką lub metodą znieczulenia, w której prowadzeniu posiadamy pełną biegłość. HIPERTERMIA ZŁOŚLIWA Zaburzenie funkcji mięśni szkieletowych, uwarunkowane genetycznie, wywoływane przez różne anestetyki i sukcynylocholinę, przebiegające ze znacznym wzrostem temperatury HIPERTERMIA ZŁOŚLIWA -CZĘSTOŚĆ • 1/50000 do 1/100000 u dorosłych • 1/3000 do 1/15000 u dzieci • Postacie poronne 1/20500 do 1/45000 znieczuleń • Śmiertelność - 10% CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE • Anestetyki wziewne • Sukcynylocholina • Amidowe środki znieczulenia miejscowego • Ketamina (?) • Stres GŁÓWNE OBJAWY • Wzrost temperatury • Wzrost napięcia mięśniowego po podaniu sukcynylocholiny • Wzrost et CO2 z towarzyszącą ciężką kwasicą metaboliczną ANESTETYKI NIE WYWOŁUJĄCE HIPERTERMII • Barbiturany • Benzodiazepiny • Opioidy • Pankuronium, atrakurium • Estrowe środki znieczulenia miejscowego
