deklaracja członkowska - Polskie Towarzystwo Genetyki Człowieka

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
POLSKIE TOWARZYSTWO GENETYKI CZŁOWIEKA
Niniejszym deklaruję chęć przynależności do Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka. Znam
i akceptuję postanowienia Statutu, zobowiązuję się do przestrzegania podanych w nim zasad oraz do aktywnego uczestnictwa w działalności Towarzystwa.
Imię inazwisko ........................................................................................................................................................
Tytuł/stopień naukowy ............................................................................................................................................
Specjalność/dziedzina zainteresowania ...................................................................................................................
Miejscepracy ...........................................................................................................................................................
Adres w miejscu pracy ............................................................................................................................................
tel.: .................................. fax: ................................... e-mail .................................................................................
Adres domowy ........................................................................................................................................................
Dnia……………………………………………… ..
Podpis ………………………...........................................
Członkowie wprowadzający:
1. Imię i nazwisko......................................................... Podpis osoby wprowadzającej…………………………
2. Imię i nazwisko......................................................... Podpis osoby wprowadzającej….....................................