KARTA ZGŁOSZENIOWA PIELGRZYMA XXII Elbląskiej Pielgrzymki

KARTA ZGŁOSZENIOWA PIELGRZYMA
XXII Elbląskiej Pielgrzymki Pieszej na Jasną Górę
grupa POMEZANIA IŁAWA
Nazwisko
Imię
NUMER KARTY PIELGRZYMA
Data urodzenia
PESEL
Data imienin
Adres
Telefon kontaktowy z domem
Tel. kontaktowy do pielgrzyma
Funkcja pełniona na
pielgrzymce
Parafia
PIECZĄTKA
Szkoła lub miejsce pracy
Który raz na pielgrzymce pieszej
na Jasną Górę?
WAŻNE INFORMACJE
ZDROWOTNE
(stałe leki, choroby, itp.)
AKCEPTUJE REGULAMIN
podpis
Opinia lekarza na temat stanu zdrowia:
Pieczęć i podpis lekarza
DODATKOWE
Jeżeli nie ukończyłeś 18 roku życia, potrzebna jest zgoda rodziców.
Zezwalamy naszej (naszemu) córce (synowi) na udział w pielgrzymce pieszej na Jasną Górę w dniach
30 lipca – 11 sierpnia 2014 i zapoznaliśmy się z Regulaminem Pielgrzymki, który jest na odwrocie.
Podpis Ojca
Podpis Matki
Jeżeli nie masz ukończonych 16 lat, to oprócz zezwolenia rodziców musisz znaleźć sobie
pełnoletniego opiekuna, który będzie za Ciebie odpowiedzialny w czasie pielgrzymki i w drodze
powrotnej.
Moim opiekunem jest ........................................................................................
Podpis Opiekuna