Protokół pobrania próbek w stadzie niosek (Gallus gallus - Labo-Vet

ORKA Spółka z o. o. LABO-VET Weterynaryjne Laboratorium Diagnostyczne
43-502 Czechowice-Dziedzice, ul. Mazańcowicka 36, tel. (032) 215 95 79
e-mail: [email protected], NIP: 652-16-08-629
Protokół pobrania próbek w stadzie niosek (Gallus gallus) w ramach realizacji Krajowego programu zwalczania
niektórych serotypów Salmonella.
Płatnik:
Właściciel (imię i nazwisko, adres, telefon, NIP:
Plan pobierania próbek: ○ Próbka pobrana zgodnie z planem
○ Próbka nie objęta planem pobierania próbek
Cel badania/ przeznaczenie wyniku badania: ○ spełnienie wymagań prawnych ○ sprawdzenie stanu zdrowia zwierzęcia/stada
Rodzaj próbki: ○ 2 pary okładzin ○ 3 pary okładzin (2+1), ○ odchody ( 2 x 150 g) , ○ odchody (3 x 150 g),
○ wyściółka z mekonium z 10 pojemników transportowych (po 25g z pojemnika), ○ wymazy powierzchniowe z 10 pojemników,
○ pisklęta padłe
○ wymazy czystościowe z………………………………
○ inne próby nie objęte KPZS:………………………………………
Liczba próbek:
Rodzaj badania: ○ urzędowe (właścicielskie) ○ usługowe, ○ inne……………………………..
MIEJSCE POBRANIA PRÓBEK:
Nazwa i adres:
Powiat:
WNI:
Kurnik / stado:
Sposób chowu:
○ klatkowy ○ wolno wybiegowy ○ ściółkowy
Stado w okresie: ○ odchowu, ○ nieśności
Liczebność stada:
Wiek stada:
○ zamknięty
Czy stado było szczepione przeciwko Salmonella?
○ Tak
○ Nie
Jeśli tak, proszę podać:
data szczepienie…………………….nazwa szczepionki……………………………………………………….rodzaj szczepionki: ○ żywa, ○ inaktywowana
data szczepienie…………………….nazwa szczepionki……………………………………………………….rodzaj szczepionki: ○ żywa, ○ inaktywowana
Czy stosowano w stadzie środki przeciwbakteryjne?
lek (substancja czynna)…………………………………………………
○ Nie
○ Tak
Jeśli tak proszę podać:
data leczenia……………………………………………
Pobranie próbek: ○ właściciel, ○ przedstawicie właściciela, ○ urzędowy lekarz weterynarii, ○ inny………………………………….
Próby zostały pobrane i dostarczone zgodnie z obowiązującymi przepisami (Rozporządzenie Komisji (WE)Nr 517/2011 z dnia 25 maja 2011 r.)
○ Tak
○ Nie
Data i godz. pobrania próbki: ……………………………………
Imię i nazwisko pobierającego próbki:………………………………………
Data i godz. wysłania
próbki do laboratorium: …………………………………………..
Podpis osoby pobierającej próbkę:……………………………………………
Zlecenie do wykonania badania w laboratorium LABO-VET / nr……………..
Zlecam wykonanie badań w kierunku obecności i identyfikacji pałeczek Salmonella wg PN-EN ISO 6579:2003+A1:2007
Metoda płatności: ○ gotówka ○ przelew
Sposób przekazania wyniku: ○ fax ○ e-mail ○ poczta
………………………………………………………………………………………………………………………………
Data i podpis zleceniodawcy ……………………………………………
Próbka do badań nie podlega zwrotowi. Klientowi przysługuje prawo do złożenie skargi w terminie 14 dni od daty wysłania sprawozdania z badań. Klientowi przysługuje
prawo uczestniczenia w charakterze świadka na pewnych etapach wykonywanych dla niego badań. Pracownicy Laboratorium LABO-VET zobowiązują się do
przestrzegania zasad poufności i praw własności klienta, chyba, że występuje bezpośrednie zagrożenie zdrowia i życia ludzi ze względów epizootycznych. W sprawach
nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. Zlecający oświadcza, iż w przypadku konieczności rozszerzenia zakresu
prowadzonych badań, w celu ich prawidłowego wykonania przez zleceniobiorcę, zgadza się na pokrycie dodatkowych kosztów z tym związanych bez dodatkowego
zlecenia.
Wypełnia laboratorium:
Imię i nazwisko osoby dostarczającej próbkę do lab.:
Data, godzina i podpis osoby przyjmującej próbkę i dokonującej przeglądu zlecenia:
Stan próbki w chwili przyjęcia: ○ Zgodny z kryteriami przyjęcia
Numery próbek:
Rodzaj opakowania:
Uwagi:
○ Niezgodny z kryteriami przyjęcia