Wniosek nr 13 - Wydanie karty wędkarskiej (do Karty usług nr 14)
Transkrypt
Wniosek nr 13 - Wydanie karty wędkarskiej (do Karty usług nr 14)
WNIOSEK O WYDANIE KARTY WĘDKARSKIEJ, KARTY ŁOWIECTWA PODWODNEGO I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY 1. ……………………………………………………… (nazwisko i imię) miejsce na fotografię 3,5 x 4,5 cm 2. ……………………………………………………… (data i miejsce urodzenia) 3. ……………………………………………………… (imiona rodziców, nazwisko rodowe matki) 4. ……………………………………………………… (miejsce stałego pobytu, dokładny adres) 5. ……………………………………………………… (nr kodu) 6. ……………………………………………………… (wykształcenie) 7. ……………………………………………………… Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 247 § 1 KK potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych zamieszczonych we wniosku (wykonywany zawód) 8. ……………………………………………………… (nr, seria dowodu osobistego) …………………………… (miejscowość, data) 9. ……………………………………………………… (numer ewidencyjny PESEL) ……………………………….. (podpis wnioskodawcy) ………………………………………. (data i podpis przyjmującego podanie) II. ADNOTACJE URZĘDOWE Karta wędkarska – Karta łowiectwa podwodnego Nr ………..… data wydania ……………………….. ……………………………. (podpis podejmującego decyzję) ………………………………………………………………………………............... UWAGA! Wniosek naleŜy wypełnić czytelnie pismem technicznym