KSIĘGA ZAMÓWIEŃ (BOOK BUILDING) NA CERTYFIKATY

KSIĘGA ZAMÓWIEŃ (BOOK BUILDING)
NA
CERTYFIKATY
INWESTYCYJNE
GO FUND Funduszu Inwestycyjnego
Zamkniętego
z
wydzielonymi
subfunduszami
DEKLARACJA NABYCIA CERTYFIKATÓW GO FUND FIZ
Niniejszy dokument stanowi deklarację złożenia zapisu na Certyfikaty Inwestycyjne subfunduszu:
 subGO Fund Wierzytelności  subGO Obligacje1  subGO Micro  subGO Fund Energia2
(właściwe pole proszę zaznaczyć krzyżykiem)
wydzielonego w ramach GO FUND Funduszu Inwestycyjnego Zamkniętego zarządzanego przez spółkę GO TFI S.A. z siedzibą w Warszawie(00-193) ul. Stawki 2.
Emitowane i sprzedawane Certyfikaty są Certyfikatami zwykłymi na okaziciela, przeznaczonymi do objęcia w drodze oferty zamkniętej. Emisja Certyfikatów
Inwestycyjnych odbywa się na warunkach i zgodnie z zasadami określonymi w Warunkach Emisji, które są jedynym prawnie wiążącym dokumentem,
zawierającym informacje o ofercie i Emitencie. Niniejsza deklaracja nie jest wiążąca dla żadnej ze stron i nie stanowi zapisu w rozumieniu Warunków Emisji.
Imię i nazwisko Inwestora /Nazwa (firma)
Miejsce zamieszkania/ Adres siedziby (kod, miejscowość, ulica, nr
mieszkania, domu)
Adres do korespondencji, (jeżeli jest inny niż powyżej)
Status dewizowy (Rezydent / Nierezydent)
Seria i numer dokumentu tożsamości Inwestora / Rodzaj i numer
dokumentu tożsamości /(dla osoby prawnej numer wpisu w rejestrze
przedsiębiorców z wskazaniem sądu rejestrowego)
Numer PESEL Inwestora / (dla osoby prawnej) REGON i NIP
 subGO Fund Wierzytelności  subGO Obligacje1
Nazwa Certyfikatu na rzecz, którego składana jest deklaracja
 subGO Micro
 subGO Fund Energia2
(właściwe pole proszę zaznaczyć krzyżykiem)
Telefon kontaktowy Inwestora lub Pełnomocnika
Dane osoby fizycznej działającej w imieniu osoby fizycznej/ prawnej
(imię, nazwisko, PESEL, rodzaj i numer dokumentu tożsamości)
Kwota deklarowanej inwestycji w Certyfikaty Inwestycyjne dokonywanej
przez osobę fizyczną nie może być mniejsza niż równowartość 40.000
euro, wg. średniego kursu NBP
Adres poczty elektronicznej lub nr faksu do skierowania zaproszenia do
złożenia zapisu na Certyfikaty Inwestycyjne
Źródło pozyskania informacji o funduszu GO FUND FIZ
NINIEJSZA DEKLARACJA złożenia zapisów na Certyfikaty Inwestycyjne może być wyłącznie podpisana przez osoby/firmy uprawnione do reprezentowania
Inwestora lub upełnomocnione do złożenia deklaracji w imieniu Inwestora lub przez Inwestora
Wszelkie
konsekwencje
wynikające
z
nieprawidłowego
wypełnienia
formularza
Uwaga: w przypadku złożenia więcej niż jednej deklaracji, każda deklaracja będzie traktowana odrębnie.
deklaracji
ponosi
Inwestor.
GO TFI S.A. UL. STAWKI 2, 00-193 WARSZAWA, TEL.+48 22 860 63 76 FAX +48 22 378 26 37
www.gotfi.pl
SĄD REJONOWY DLA M. ST. WARSZAWY W WARSZAWIE, XIII WYDZIAŁ GOSPODARCZY KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO,
KRS 0000292229, NIP 108 000 37 09, REGON 141155242, KAPITAŁ ZAKŁADOWY 1.640.000 PLN
KSIĘGA ZAMÓWIEŃ (BOOK BUILDING)
NA
CERTYFIKATY
INWESTYCYJNE
GO FUND Funduszu Inwestycyjnego
Zamkniętego
z
wydzielonymi
subfunduszami
Oświadczenie składającego Deklarację
Ja
niżej
podpisany(a)
/
reprezentujący
Spółkę………………………………………………………………………
oświadczam, że jestem zainteresowany nabyciem certyfikatów subfunduszu:

subGO Fund Wierzytelności 
subGO Obligacje1 
subGO Micro 
subGO Fund Energia2
(właściwe pole proszę zaznaczyć krzyżykiem)
wydzielonego w ramach GO FUND Funduszu Inwestycyjnego Zamkniętego, we wskazanej powyżej wartości oraz że wyrażam
chęć zapoznania się z treścią warunków emisji.
Oświadczenie
Stosownie do art. 7 pkt. 5 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926, z póź.
zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez GO TFI S.A. z siedzibą w Warszawie
ul. Stawki 2; 00-193 Warszawa, w celu informowania mnie o nowych produktach finansowych, konferencjach, spotkaniach
i wydarzeniach. Informuję, iż zostałem/am poinformowany/a o prawie wglądu do swoich danych osobowych oraz poprawiania tych
danych i ich uzupełniania.
Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych na wskazany adres poczty elektronicznej:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… na temat oferty produktowej
GO TFI S.A., z siedzibą w Warszawie (00-193), ul. Stawki 2; Jeśli po otrzymaniu wysłanej przez GO TFI S.A. informacji handlowej
nie wyraża Pani/Pan zgody na otrzymywanie dalszej tego typu korespondencji, proszę przesłać swoją rezygnację
na adres e-mailowy [email protected]
Data i podpis składającego Deklarację
Data przyjęcia Deklaracji oraz podpis
i pieczęć przyjmującego Deklarację
GO TFI S.A. UL. STAWKI 2, 00-193 WARSZAWA, TEL.+48 22 860 63 76 FAX +48 22 378 26 37
www.gotfi.pl
SĄD REJONOWY DLA M. ST. WARSZAWY W WARSZAWIE, XIII WYDZIAŁ GOSPODARCZY KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO,
KRS 0000292229, NIP 108 000 37 09, REGON 141155242, KAPITAŁ ZAKŁADOWY 1.640.000 PLN