formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU „NOTATKI W INTERNECIE - 2016”
DLA UCZNIÓW KRAKOWSKICH SZKÓŁ ORAZ STUDENTÓW AGH
..........................................
(pieczęć szkoły/wydziału)
[wypełnia autor/zespól]
.....................................................................................................................................................................
(imiona i nazwiska całego zespołu)
.....................................................................................................................................................................
(e-mail, telefon kontaktowy)
....................................................................................................................................................................
(szkoła, adres szkoły, klasa/wydział)
.....................................................................................................................................................................
(tytuł pracy)
.....................................................................................................................................................................
(tagi opisujące zakres tematyczny pracy)
Oświadczam iż:
• zapoznałem/am się z Regulamin Konkursu i akceptuję jego treść,
• podczas tworzenia pracy nie zostały naruszone przepisy ustawy o prawie autorskim i prawach
pokrewnych,
• wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby konkursu "Notatki w
Internecie", zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity
Dz. U. z 2015 r., poz. 2135).
Uwaga: W przypadku występowania w filmie osób, wymagane jest uzyskanie zgody na prezentację ich
wizerunku. Odpowiedni załącznik znajduje się pod adresem:
http://www.notatki.cel.agh.edu.pl/dokumenty/wizerunek.pdf. Załącznik ten musi zostać wypełniony i
podpisany przez każdą osobę (rodzica/opiekuna prawnego) występującą w filmie.
.....................................................................................................................................................................
(podpisy całego zespołu)
[wypełnia opiekun naukowy]
.....................................................................................................................................................................
(tytuł, imię, nazwisko opiekuna naukowego pracy)
.....................................................................................................................................................................
(szkoła/wydział, katedra)
.....................................................................................................................................................................
(e-mail, telefon kontaktowy)
Oświadczam, iż jestem opiekunem naukowym pracy oraz stwierdzam iż praca pod względem
zawartości merytorycznej jest przydatna do nauki prowadzonych przeze mnie zajęć edukacyjnych.
.................................................
(podpis opiekuna naukowego)
Sposób przekazania pracy konkursowej proszę konsultować z organizatorem konkursu mailowo: [email protected]
Wypełniony formularz należy własnoręcznie podpisać (w przypadku zespołu wszyscy jego członkowie) oraz podbić
pieczątką szkoły/wydziału. Następnie formularz należy dostarczyć do siedziby Centrum e-Learningu AGH, lub przesłać
listem poleconym na adres: Centrum e-Learningu AGH, ul. Czarnowiejska 50b 2p. Lok. 5, Kraków.