Oświadczam co następuje:

Załącznik do wniosku z dnia: …………………………
…………………………………………..
Imię i Nazwisko
NIP
–
–
–
…………………………………………..
miejsce zamieszkania
PESEL
O
OŚWIDCZENIE
STANIE
MAJĄTKOWYM
W związku ze złoŜonym wnioskiem z dnia __________________ w sprawie______________
___________________________________________________________________________
Oświadczam co następuje:
I. PRZYCZYNA UBIEGANIA SIĘ O ULGĘ W PODATKACH:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. SYTUACJA MATERIALNA STRONY (WNIOSKODAWCY):
1. Wysokość dochodów własnych (Za ostatni kwartał, udokumentowana stosownymi
zaświadczeniami i innymi dokumentami ):
a. Z działalności gospodarczej________________________________________
b. Ze stosunku pracy________________________________________________
c. Z prowadzonego gospodarstwa rolnego_______________________________
d. Emerytura / renta_________________________________________________
e. Zasiłek dla bezrobotnych___________________________________________
f. Zasiłek z opieki społecznej / alimenty_________________________________
g. Inne ___________________________________________________________
2. Wysokość dochodów osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
(Dochód za ostatni kwartał, wymienić osoby, przedstawić stosowne zaświadczenia)
Lp.
Imię i Nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
Rodzaj dochodu
1
2
3
4
5
-1Druk obowiązuje w sprawach umorzenia/odroczenia zaległości podatkowych powstałych wobec Gminy Drelów.
Formularz numer: F.P-09.5
z dnia 26-05-2010
Wersja 1
Kwota
dochodu
3. Ilość osób pozostających na utrzymaniu strony (w tym ilość dzieci uczących się, naleŜy
podać wiek dzieci i rodzaj szkoły do której uczęszczają)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. Posiadany majątek, zajmowane mieszkanie:
a. NIERUCHOMOŚCI
Dom jednorodzinny o powierzchni:___________________________
Mieszkanie spółdzielcze lokatorskie o pow.:____________________
Mieszkanie spółdzielcze własnościowe o pow.:__________________
Mieszkanie własne o powierzchni:____________________________
Działka budowlana o powierzchni:____________________________
Budynki inwentarskie o powierzchni: _________________________
Inne budynki gospodarskie (jakie?) ___________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
b. ŚRODKI TRANSPORTOWE / MASZYNY ROLNICZE:
Samochody cięŜarowe (marka, nr rejestracyjny, wiek pojazdu):
________________________________________________________
________________________________________________________
Samochody osobowe (marka, nr rejestracyjny, wiek pojazdu):
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Maszyny rolnicze (rodzaj / marka, wiek maszyny, przybliŜona wartość –
wymienić wszystkie o wartości szacunkowej pow. 300 zł):
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
c. INNE SKŁADNIKI MAJĄTKU (np. oszczędności, udziały, akcje itp.)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
-2Druk obowiązuje w sprawach umorzenia/odroczenia zaległości podatkowych powstałych wobec Gminy Drelów.
Formularz numer: F.P-09.5
z dnia 26-05-2010
Wersja 1
5. Wysokość opłat eksploatacyjnych (dołączyć kopie rachunków):
a. Czynsz: ________________________________________________________
b. Energia elektryczna: ______________________________________________
c. Gaz: ___________________________________________________________
d. Woda: _________________________________________________________
e. Inne (jakie?):_____________________________________________________
_______________________________________________________________
6. Źródło utrzymania w przypadku pozostawania bez stałej pracy (jeśli znajduje się
Pan/Pani na utrzymaniu osób trzecich proszę podać wielkość pomocy):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
III. INNE OKOLICZNOŚCI MAJĄCE WPŁYW NA SYTUACJĘ MATERIALNĄ
STRONY (choroba, wypadek, kradzieŜ, poŜar, status bezrobotnego, wiek itp.)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
IV. OTRZYMANE REKOMPENSATY I ODSZKODOWANIA Z RACJI
DOZNANYCH KLĘSK śYWIOŁOWYCH (wskazać jakie odszkodowania z tytułu
ubezpieczenia podatnik otrzymał od ubezpieczyciela – potwierdzić stosownymi dokumentami)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
V. STAN INWENTARZA (rodzaj, ilość)
rodzaj: _____________________________________________ ilość: ___________ szt.
rodzaj: _____________________________________________ ilość: ___________ szt.
rodzaj: _____________________________________________ ilość: ___________ szt.
rodzaj: _____________________________________________ ilość: ___________ szt.
VI. UWAGI (np. posiadane inne zaległości, kredyty – wyszczególnienie z jakich tytułów i na jaką kwotę)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
VII.
INNE DOWODY (naleŜy wykazać inne nieprzewidziane zdarzenia, które rzutują na Pana/Pani sytuację )
_______________________________________________________________________
-3Druk obowiązuje w sprawach umorzenia/odroczenia zaległości podatkowych powstałych wobec Gminy Drelów.
Formularz numer: F.P-09.5
z dnia 26-05-2010
Wersja 1
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
INFORMACJA O WYTWARZANYCH PRODUKTACH (naleŜy wskazać jakie
Pan/Pani uprawia płody rolne lub wytwarza inne dobra pochodzące z gospodarstwa lub wskazać główne
kierunki produkcji pochodzącej z gospodarstwa oraz dochody jakie z tego tytułu są osiągane)
_______________________________________________________________________________________
VIII.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Oświadczenie powyŜsze składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań – za co zgodnie z przepisami art. 233 Kodeksu Karnego, grozi kara
pozbawienia wolności do lat 3.
…………………………………
……………………………………
(data złoŜenia oświadczenia)
czytelny podpis składającego oświadczenie
Pieczęć i podpis
pracownika Urzędu Gminy
przyjmującego oświadczenie
-4Druk obowiązuje w sprawach umorzenia/odroczenia zaległości podatkowych powstałych wobec Gminy Drelów.
Formularz numer: F.P-09.5
z dnia 26-05-2010
Wersja 1