Folie 1

KaVo Service
Formularz zamówienia
Wymienny pokrowiec do modułu zabiegowego E70/E80
Numer wymiany:
1.010.0233
Proszę zakreślić odpowiednie kształty pokrowca!
Pokrowiec na zagłówek 1004.9162:
Pokrowiec na zagłówek ma tylko jeden kształt – nie ma możliwości
wyboru różnych kształtów
Pokrowiec na oparcie:
1.005.0874
Comfort
1.005.0873
Progress
Pokrowiec na siedzisko: 1.004.9316
Pokrowiec na siedzisko ma tylko jeden kształt – nie ma możliwości wyboru różnych kształtów
W komplecie ochraniacz na podnóżek
Pokrowiec Physio
(nazwa typu jest podana na spodzie korpusu siedziska):
1.010.0236
Physio 5007/5007 F
(1.001.3938 + 1.001.3939)
1.010.0235
Physio 5006/5006 F
(1.001.6476 + 1.001.6480)
1.010.0234
Physio 5005 + 5005 F
(1.001.6476 + 1.001.6479)
Proszę zakreślić wybrany kolor pokrowca:
czarny 33
miętowy 38
jagodowy 60
granatowy 39
ciemnozielony 61
purpurowa czerwień 52
błękit królewski 43
pomarańczowy 59
antracyt 46
błękit oceaniczny 64
rubinowa czerwień 63
perłowoszary 45
Nazwisko:
_____________________________________
Ulica:
_____________________________________
Kod pocztowy, miejscowość:
Telefon:
____________________________
_____________________________________
Sklep specjalistyczny:
Data
czekoladowy brąz 62
_____________________________________
Podpis i pieczęć