PESEL Kod pocztowy - Kod pocztowy -

W nios ek zł o żo n o w .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . ... .
Nr sprawy:
w dn i u .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .
Wypełnia Realizator programu
WNIOSEK „Moduł II” -
program finansowany ze środków PFRON
wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu -
o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Uwaga!
Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z zasadami, kierunkami działań oraz
warunkami brzegowymi pilotażowego programu „Aktywny samorząd” obowiązującymi w 2013r.
zamieszczonymi na stronie internetowej www.pfron.org.pl
We wniosku należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola 
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać „Nie dotyczy”.
W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej
rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ….” Czytelnie i jednoznacznie przypisując numery
załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie
przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.
1. Informacje o Wnioskodawcy
DANE PERSONALNE
Imię.........................................................Nazwisko........................................................ ...........
Data urodzenia ...........................r. Dowód osobisty seria ................ numer ..............................
wydany przez .............................................................................. w dniu .......................... .......
PESEL

 wolna/y
Stan cywilny:
Płeć:
 kobieta  mężczyzna
 zamężna/żonaty
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
ADRES DO KORESPONDENCJI
(pobyt stały)
wpisać jeżeli jest inny niż adres podany w kolumnie
„Miejsce zamieszkania”
-
-
Kod pocztowy
Poczta ...........................................................
Kod pocztowy
Poczta...........................................................
Miejscowość ...................................... ............
Miejscowość .................................................
Ulica ..............................................................
Ulica .............................................................
Nr domu ...................... Nr m . ......................
Nr domu ......................Nr m. ........................
Powiat ............................................................
Powiat ..........................................................
Województwo .................................. ...............
Województwo ................................................
 miasto do 5 tys. mieszkańców
 inne miasto
 wieś
Kontakt telefoniczny: nr kier.........nr tel. ........................../nr tel. komórkowego............................
e-mail (o ile dotyczy): ................................................ .................................................................
W sytuacji osób z dysfunkcją narządu słuchu rodzaj kontaktu przez sms:
tak

nie

STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY
 całkowita niezdolność do pracy i do  znaczny stopień
 I grupa inwalidzka
samodzielnej egzystencji
 całkowita niezdolność do pracy
 umiarkowany stopień
 II grupa inwalidzka
 częściowa niezdolność do pracy
 lekki stopień
 III grupa inwalidzka
Orzeczenie ważne:
 okresowo do ...................................................  bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY
 narząd ruchu
 narząd słuchu
 narząd wzroku
 epilepsja
 ogólny stan zdrowia
 niepełnosprawność sprzężona
 inne przyczyny, jakie........................................................................................................ .......
ZATRUDNIENIE WNIOSKODAWCY
 zatrudniony na podstawie umowy o pracę
zawód wykonywany:............................................................................................................ ........
miejsce pracy (wraz z adresem):..................................................................................................
............................................................................................................................. ......................
 inna forma zatrudnienia, jaka ..................................................................................................
 nie zatrudniony
 zarejestrowany w PUP jako:  bezrobotny  poszukujący pracy
WYKSZTAŁCENIE WNIOSKODAWCY
 średnie ogólne
 średnie zawodowe
 policealne
 wyższe
 inne, jakie:............................................................................
str. 2
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY* (lub uczelni, gdy dotyczy opłat za
przeprowadzenie przewodu doktorskiego przez osobę, która nie jest uczestnikiem studiów doktoranckich)
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
……………………………………………………………………………………………………………………..
Numer rachunku ………………………………………………………………………………………….……. .
nazwa banku ................................................................................................................. .............
* - należy wskazać dane rachunku bankowego Wnioskodawcy! lub wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym
bądź wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby,
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
A. Czy Wnioskodawca korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od dnia złożenia wniosku) ze
środków PFRON (w tym poprzez jednostki samorządu powiatowego):
tak

nie

Cel
(nazwa zadania ustawowego
oraz /lub nazwa programu,
w ramach, którego przyznana
została pomoc)
Nr i data
zawarcia
umowy
Razem kwota
przyznana:
Kwota
przyznana
Termin
rozliczenia
Kwota
rozliczona
Razem kwota
rozliczona:
str. 3
B.
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:


tak
nie
Jeżeli tak, podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:
............................................................................................................................. ...............
Uwaga!
W ramach programu „Aktywny samorząd” nie mogą uczestniczyć osoby, które posiadają wymagalne
zobowiązania wobec PFRON. Za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin
zapłaty upłynął.
Czy Wnioskodawca w poprzednim roku szkolnym/akademickim zrezygnował z przyczyn
własnych z otrzymanego dofinansowania:


tak
nie
Jeżeli tak, należy podać przyczynę rezygnacji …………………….:.........................................
…………………………………………………………………………………………………………………
C. Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach) na podstawie innego wniosku,
dofinansowanie w ramach programu „STUDENT” i/lub programu „STUDENT II”:
tak

nie

Jeżeli Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach), na podstawie innego wniosku,
dofinansowanie w ramach programu „STUDENT” i/lub „STUDENT II”, jaka forma kształcenia była
dofinansowana (można wskazać kilka odpowiedzi)
 jednolite studia
magisterskie
 studia pierwszego stopnia  studia drugiego stopnia
 studia podyplomowe
 studia doktoranckie
 nauka w kolegium pracowników
 nauka w kolegium
 nauka w nauczycielskim
 nauka w szkole policealnej
nauczycielskim
 nauka na uczelni
zagranicznej
kolegium języków obcych
służb społecznych
 staż zawodowy za granicą  przeprowadzenie przewodu
w ramach programów Unii
Europejskiej
doktorskiego (dot. osób, nie
będących uczestnikami studiów
doktoranckich)
Oddział (Oddziały) PFRON, który(e) przyznał(y) dofinansowanie:
............................................................................................................................. ..............
str. 4
3. Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę
Uwaga!
Wnioskodawca, który pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę
na kilku kierunkach danej formy kształcenia może ubiegać się (na podstawie niniejszego wniosku) o dofinansowanie na
pokrycie kosztów nauki na poszczególnych formach kształcenia lub na poszczególnych kieru nkach danej formy kształcenia.
W przypadku korzystania z tego uprawnienia poniższą Tabelę („Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę”)
należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie.
W 2013r. dla osób niepełnosprawnych rozpoczynających studia lub naukę w szkole policealnej lub kolegium
dofinansowanie opłaty za naukę (czesne) w ramach moduł II przysługuje wyłącznie w ramach jednego kierunki.
Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku:
 jednolite studia
 studia pierwszego stopnia  studia drugiego stopnia
magisterskie
 studia podyplomowe
 studia doktoranckie
 nauka w kolegium pracowników
 nauka w kolegium
 nauka w nauczycielskim
 nauka w szkole policealnej
służb społecznych
kolegium języków obcych
nauczycielskim
 nauka na uczelni
 staż zawodowy za granicą  przeprowadzenie przewodu
w ramach programów Unii
Europejskiej
zagranicznej
doktorskiego (dot. osób, nie
będących uczestnikami studiów
doktoranckich)
Okres trwania nauki w szkole...................................... (ile semestrów)
 niestacjonarnym
Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu:  tak
 nie
Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie:  tak
 nie
Nauka odbywa się w systemie:
 stacjonarnym
Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia:
 tak
 nie
Pełna nazwa szkoły: ...................................................................................................................
............................................................................................................................. ......................
Miejscowość
Ulica
Nr posesji
Kod pocztowy
Powiat
Województwo
Nr telefonu
adres http://www
Wydział...................................................................................................................... .................
Kierunek nauki............................................................................................................................
Rok nauki
Semestr nauki
Kierunek studiów jest kierunkiem zamawianym w ramach rządowego programu kierunków
zamawianych (lista Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego
 tak
 nie
str. 5
4. Zakres rzeczowy i finansowy wnioskowanego dofinansowania
Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku form kształcenia lub pobiera naukę na kilku
kierunkach danej formy kształcenia i niniejszym wnioskiem ubiega się o dofinansowanie na pokrycie
kosztów nauki na poszczególnych formach kształcenia lub poszczególnych kierunkach danej formy
kształcenia:
tak

nie

Jeżeli tak – poniższą tabelę „Zakres rzeczowy i finansowy wnioskowanego dofinansowania” należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku
nauki) oddzielnie.
Wnioskuję o przyznanie dofinansowania na pokrycie kosztów nauki
na pierwsze/drugie * (właściwe zaznaczyć ) półrocze roku akademickiego (szkolnego) .......... / .........
Lp.
Rodzaje kosztów
1.
Opłata za naukę (czesne)
2.
Dodatek za uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego
– w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są
uczestnikami studiów doktoranckich
3.
Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia
Wartość ogółem
w zł
Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia może być zwiększony w związku z:
- średnia ocen w przedziale: 3,50 – 3,75 – zwiększenie do 25 % kwoty z poz. 3
- średnia ocen w przedziale: 3,76 – 4,00 – zwiększenie do 30 % kwoty z poz. 3
- średnia ocen w przedziale: 4,01 – 4,50 – zwiększenie do 35 % kwoty z poz. 3
- średnia ocen w powyżej 4,50 – zwiększenie do 40 % kwoty z poz. 3
- osoba niewidoma – zwiększenie do 20% kwoty z poz. 3
- osoba głucha - zwiększenie do 25%kwoty z poz. 3
- osoba głuchoniewidoma – zwiększenie do 30% kwoty z poz. 3
- osoba której miejscem zamieszkania jest obszar wiejski - zwiększenie do 10% kwoty
z poz. 3
RAZEM:
Wnioskowana kwota dofinansowania na …. półrocze roku akademickiego (szkolnego) ….../…....
- ..............................zł (słownie złotych: ......................................................................................)
5. Informacje uzupełniające
Średnia ocen: ........................, w skali:
(od 1 do 5)  - innej, jakiej:.............................................................................................
Przez średnią ocen należy rozumieć średnią wyliczoną z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (jako średnią arytmetyczną), na podstawie wszystkich ocen uzyskanych w roku akademickim
(szkolnym) poprzedzającym rok akademicki (szkolny), którego dotyczy wniosek (wszystkie udokumentowane oceny z egzaminów i zaliczeń); w przypadku studentów pobierających naukę na
pierwszym roku studiów drugiego stopnia, brana jest pod uwagę średnia ocen z ostatniego roku studiów pierwszego stopnia
Niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje
więcej niż jedna przyczyna wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności).
Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu
dot. niepełnosprawności.
 nie  tak w tym:
 2 przyczyny  3 przyczyny niepełnosprawności
6. Informacje dodatkowe
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
....................................................................................................................................
str. 6
Oświadczam, że:
1.
2.
3.
4.
5.
przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy
dostarczyć niezwłocznie w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która
pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną;
przyjmuję do wiadomości, iż warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie –
w dniu podpisania umowy;
w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie:  nie 
tak
Uwaga! – w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” nie mogą uczestniczyć osoby które w przeszłości, były stroną umowy
zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po ich stronie – wykluczenie obowiązuje w ciągu 3 lat, licząc od końca roku, w którym
wygasło zobowiązanie wobec PFRON;
znane są mi zasady, kierunki działań oraz warunki brzegowe pilotażowego programu „Aktywny samorząd” obowiązujące w 2013r.,
zamieszczone na stronie internetowej www.pfron.org.pl, które przyjmuję do wiadomości i stosowania,
nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel – za pośrednictwem innego
Realizatora.
UWAGA!
W przypadku, gdy Wnioskodawca będący studentem polskiej szkoły wyższej i zakwalifikowany na wyjazd stypendialny za granicę lub będący studentem uczelni
zagranicznej lub odbywający staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej, przedstawia do wniosku wystawione w języku innym niż język
polski zobowiązany jest do przedłożenia tłumaczenia tych dokumentów na język polski przez tłumacza przysięgłego.
7. Załączniki wymagane do wniosku
Załączono
do wniosku
Nazwa załącznika
Lp.
Tak
Nie
1.
Kserokopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności, grupie inwalidzkiej, niezdolności do
pracy (oryginał do wglądu).


2.
Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka
rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru
określonego w załączniku nr 1 do formularza wniosku)






3.
4.
Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru
określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz
inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały
przekazane do Realizatora programu
Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający
rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do
formularza wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są
uczestnikami studiów doktoranckich – dokument potwierdzający wszczęcie przewodu
doktorskiego.
Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku
formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny
dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki.
Uwaga! Wzór określony w załączniku nr 3 do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty
przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni
zagranicznych – osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego
w danej szkole.
5.
Kserokopia dowodu osobistego (oryginał do wglądu).


6.
W przypadku Wnioskodawcy, który jest zatrudniony – wystawiony przez pracodawcę dokument,
zawierający informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na
pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości).


7.
Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie osoby (w przypadku osoby
bezrobotnej, lub poszukującej pracy).






8.
9.
10.
W przypadku kosztów uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym poniesionych w okresie
do 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku należy dostarczyć dokumenty:
1. fakturę/oświadczenie szkoły/uczelni potwierdzające wpływ środków (czesne) na konto w/w
placówki oraz 2. oświadczenie Wnioskodawcy o poniesionych kosztach dodatku na pokrycie
kosztów kształcenia
W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii
Europejskiej – wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument
potwierdzający zakwalifikowanie na staż, a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia
wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu.
Uzupełniono
tak/nie
Data
uzupełnienia/
uwagi
Wypełnia PCPR
Inne
........................................................
.................................. r .
miejscowość
data
podpis Wnioskodawcy
str. 7
WYPEŁNIA PCPR
Deklaracja bezstronności
Oświadczam, że:
1. nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej,
pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany( -a) z tytułu
przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,
2. nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem( -am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem
prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub
pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,
3. nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem( -am) zatrudniony(-a), w tym na podstawie umowy zlecenia
lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,
4. nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości
co do mojej bezstronności.
Zobowiązuję się do:
–
–
–
spełniania swojej funkcji sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,
niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę
ograniczenia mojej bezstronności,
zrezygnowania z oceny wniosku / podjęcia decyzji / zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy
zaistnieją zdarzenia wskazane w pkt 1-4.
Data, pieczątka i podpis
pracownika przeprowadzającego
weryfikację formalną wniosku
Data, pieczątki i podpisy
pracowników przygotowujących i
zawierających umowę
dofinansowania
Data, pieczątka i podpis Dyrektora
PCPR
str. 8
Weryfikacja formalna wniosku:
przy właściwej odpowiedzi należy wstawić znak „X” (w pkt 8 wpisać ewentualnie „nie dotyczy”, w wierszu „Uwagi”,)
L.p.
Kryteria oceny formalnej
1.
Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria
uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania
dofinansowania
2.
Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie
wniosku
3.
Wysokość wnioskowanej kwoty dofinansowania
jest zgodna z zasadami wskazanymi w programie
4.
Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu
5.
Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie
wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie
we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosku
i załącznikach)
6.
Wniosek zawiera wszystkie wymagane podpisy
(osób do tego uprawnionych)
7.
Wniosek jednorazowo uzupełniony we wskazanym
terminie
8.
Wniosek kompletny w dniu przyjęcia
Tak
Nie
















Data weryfikacji formalnej wniosku
Weryfikacja formalna wniosku
Uwagi (opinia negatywna wymaga
uzasadnienia)
............/............/...........r.
pozytywna

negatywna

Maksymalna kwota dofinansowania na …… półrocze roku akademickiego (szkolnego) …./….
wynosi: ……….………….. zł
(słownie złotych: …………………………………………………….……………)
Data, pieczątka i podpis pracownika
przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku
data, podpis:
str. 9
DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA
pozytywna

negatywna

PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA (w zł)
Półrocze …..…. roku akademickiego (szkolnego) ........../...........
Rodzaje kosztów
Lp.
Kwota (w zł)
1.
Opłata za naukę (czesne)
2.
Dodatek na pokrycie kosztów kszt ałcenia
3.
Dodatek za uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego –
w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są
uczestnikami studiów doktoranckich
Kwota dofinansowania przyzna na ……. półrocze roku akademickiego (szkolnego) ......…/………
wynosi ……………......zł (słownie złotych:................................................................. ................................)
Uzasadnienie w przypadku decyzji odmownej:
..................................................... ...........................................................................................................
............................................................................................................................. ...................................
............................................................................................................................. ...................................
..................................................................................... ................................................................. .........
……………………………………………
data, pieczątka i podpis pracownika PCPR
Data, pieczątka i podpis Dyrektora PCPR
data, podpis:
str. 10