pobierz

Załącznik A do Regulaminu udziału w Projekcie pt.: „Wiedza, praktyka, kadryklucz do sukcesu w biznesie” dla pracowników naukowych i mikro, małych,
średnich i dużych przedsiębiorstw.
Formularz zgłoszeniowy dla mikro, małego, średniego i dużego
przedsiębiorstwa (P)
Elektroniczny formularz dostępny
pod adresem:
http://www.marr.pl/wip/companies/intro
*Pole obowiązkowe do wypełnienia
1
2
3
Czy przedsiębiorstwo
posiada siedzibę główną lub
oddział, filię na terenie woj.
1
małopolskiego ?*
Czy przedsiębiorstwo działa
w branżach wskazanych w
Regionalnej Strategii
Innowacji (RSI) woj.
małopolskiego jako
strategiczne dla rozwoju
2
regionu ?*
Czy przedsiębiorstwo może
skorzystać z pomocy
3
publicznej de minimis ?*
KRYTERIUM FORMALNE
wybierz
□ TAK
wybierz
□ TAK
wybierz
□ TAK
DANE OGÓLNE PRZEDSIĘBIORSTWA
4
Pełna nazwa
przedsiębiorstwa*
wpisz
5
Adres siedziby głównej
przedsiębiorstwa tj. ul/nr/kod
pocztowy/ miejscowość,
powiat*
wpisz
6
Adres filii lub oddziału
przedsiębiorstwa w
Małopolsce tj. ul./nr/kod
pocztowy/ miejscowość,
powiat
wpisz jeśli jest inny niż siedziba główna
1
zgodnie z Regulaminem udziału w projekcie „Wiedza, praktyka, kadry – klucz do sukcesu w
biznesie” dla pracowników naukowych i mikro, małych, średnich i dużych przedsiębiorstw.
2
zgodnie z Regulaminem udziału w projekcie „Wiedza, praktyka, kadry – klucz do sukcesu w
biznesie” dla pracowników naukowych i mikro, małych, średnich i dużych przedsiębiorstw.
3
zgodnie z ustawą z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy
publicznej (Dz.U. 2004 Nr 123 poz. 1291 z późn.zm) oraz z Regulaminem udziału w projekcie
„Wiedza, praktyka, kadry – klucz do sukcesu w biznesie” dla pracowników naukowych i mikro, małych,
średnich i dużych przedsiębiorstw.
Strona 1 z 9
7
Forma prawna*
wybierz 1 pozycję
□ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
□ spółka akcyjna
□ spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
□ spółka jawna
□ spółka partnerska
□ spółka komandytowa
□ spółka komandytowo-akcyjna
□ spółka cywilna
□ przedsiębiorstwo państwowe
□ jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
□ spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością,
w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu
terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa
spółka Skarbu państwa są podmiotami, które posiadają
uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 16.02.2007r. o ochronie konkurencji i
konsumentów (DZ. U. nr 50, poz.331, z późn. zm.)
□ inna (jaka?..............)
8
Osoba/y uprawnione do
reprezentacji
przedsiębiorstwa (dane
zgodne z KRS/wpisem do
ewidencji działalności
gospodarczej/ umową spółki
itp.*
wpisz max 500 znaków
9
Czy przedsiębiorstwo/
departament/dział jest
zarządzany lub prowadzony
przez kobietę?*
wybierz 1 pozycję
10
Wielkość przedsiębiorstwa *
wybierz 1 pozycję
□ Mikro
□ Małe
□ Średnie
□ Duże
11
Rok założenia
przedsiębiorstwa*
wpisz
12
NIP (np.: 1234567890)*
wpisz
13
REGON*
wpisz
14
Adres strony internetowej
przedsiębiorstwa
wpisz
□ Tak (wpisz jaką pełni funkcję max 300 znaków)
□ Nie
Strona 2 z 9
15
Numer z nazwą określającą
przedmiot działalności wg
PKD szczególnie związane z
obszarami / branżami
wskazanymi w Regionalnej
Strategii Innowacji woj.
małopolskiego*
wpisz nr i nazwę
16
Branża przedsiębiorstwa
wpisująca się w obszar
strategiczny wg. Regionalnej
Strategii Innowacji woj.
małopolskiego zgodna z
KRS/wpisem do działalności
gospodarczej*
wybierz max 5 pozycji
17
Informacje o
przedsiębiorstwie:, np.
główny profil działalności,
misja, cel, usługi, klienci,
technologie itp.*
wpisz min 100 znaków, max 800 znaków
18
Czy przedsiębiorstwo w
ostatnich 3 latach prowadziło
działania o charakterze
innowacyjnym?*
wybierz 1 pozycję
□ TAK (wpisz jakie max 800 znaków)
□ NIE
19
Rodzaj planowanej
działalności o charakterze
innowacyjnym na najbliższe 3
lata*
wpisz min 100 znaków, max 800 znaków
20
Czy przedsiębiorstwo
posiada certyfikaty jakości,
patenty, chronione znaki
towarowe itp.?
wybierz 1 pozycję
□ Tak (wpisz jakie max 500 znaków)
□ Nie
□ Inżynieria środowiska wraz z projektowaniem
architektonicznym i przemysłowym
□ Infrastruktura techniczna i transport
□ Ochrona środowiska i krajobrazu
□ Energetyka odnawialna
□ Inżynieria materiałowa wraz z technologiami i technikami
odlewniczymi oraz hutniczymi
□ Technologie i techniki w inżynierii chemicznej
□ Technologie i techniki w budownictwie
□ Ochrona zdrowia – przemysł uzdrowiskowy, rekreacja,
turystyka
□ Technologie medyczne
□ Biologia i biotechnologia
□ Edukacja w kształtowaniu kultury innowacji
□ Technologie i techniki informacyjne
Strona 3 z 9
21
Czy przedsiębiorstwo
posiada jednostkę
wydzieloną do prac
laboratoryjnych lub zaplecze
do prowadzenia prac
badawczo-rozwojowych
wybierz 1 pozycję
□ Tak
□ Nie
□ Chciałoby w przyszłości utworzyć
DOTYCHCZASOWE DOŚWIADCZENIE WE WSPÓŁPRACY PRZEDSIĘBIORSTWA ZE
ŚRODOWISKIEM NAUKOWYM
22
23
Czy przedsiębiorstwo
współpracowało/
współpracuje z ONBR?*
wybierz 1 pozycję
Z jakiego rodzaju usług
oferowanych przez
środowiska naukowe
przedsiębiorstwo korzystało
w ostatnich 3 latach?
jeśli dotyczy wybierz maksymalnie 5 pozycji
□ Ekspertyza
□ Doradztwo
□ Konsultacje
□ Szkolenia
□ Analiza
□ Pomiar
□ Know-how
□ Inne (jakie?)
□ Tak (wymień przykładowe ONBR z którymi przedsiębiorstwo
współpracowało w ostatnich 3 latach max 400 znaków)
□ Nie
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZYJĘCIA PRACOWNIKA NAUKOWEGO NA STAŻ PRZEZ
PRZEDSIEBIORSTWO
24
Czy przedsiębiorstwo
planuje przyjąć na staż
zespół pracowników
naukowych
(max 3) reprezentujących
różne ONBR-y/ dyscypliny
naukowe/ instytuty/wydziały
itp.?*
wybierz 1 pozycję
□ NIE
□ TAK
Jeśli w poz.24 odpowiedziałeś/aś „NIE” to P uzupełnia tabele od 25 do 33
25
Preferowane
obszary/dyscypliny
naukowe kandydata na
staż wskazane w
Regionalnej Strategii
Innowacji jako strategiczne
dla rozwoju woj.
małopolskiego*
wybierz max 5 pozycji
□ Agronomia
□ Architektura i urbanistyka
□ Automatyka i robotyka
□ Biochemia
□ Biocybernetyka i inżynieria
□ Biofizyka
□ Biologia
□ Biologia medyczna
□ Biotechnologia
Strona 4 z 9
□ Budowa i eksploatacja maszyn
□ Budownictwo
□ Chemia
□ Drzewnictwo
□ Ekologia
□ Ekonomia
□ Elektronika
□ Elektrotechnika
□ Fizyka
□ Geodezja i kartografia
□ Geofizyka
□ Geografia
□ Geologia
□ Górnictwo i geologia inżynierska
□ Informatyka
□ Inżynieria chemiczna
□ Inżynieria materiałowa
□ Inżynieria środowiska
□ Kształtowanie środowiska
□ Leśnictwo
□ Matematyka
□ Mechanika
□ Metalurgia
□ Medycyna
□ Mikrobiologia
□ Nauki farmaceutyczne
□ Nauka o administracji
□ Nauki o kulturze fizycznej
□ Nauki o poznaniu i komunikacji społecznej
□ Nauki o zarządzaniu
□ Nauki weterynaryjne
□ Nauki wojskowe
□ Pedagogika
□ Psychologia
□ Socjologia
□ Stomatologia
□ Sztuki filmowe
□ Sztuki użytkowe
□ Technologia chemiczna
□ Technologia żywności i żywienia
□ Telekomunikacja
□ Transport
□ Towaroznawstwo
□ Włókiennictwo
26
Wstępny zakres
wpisz min 300 znaków, max 1000 znaków
Strona 5 z 9
tematyczny prac
wykonywanych przez
kandydata na staż*
27
Uzasadnienie potrzeby
przyjęcia na staż kandydata
na staż*
wpisz min 200 znaków, max 800 znaków
28
Oczekiwane efekty
wykonane przez kandydata
na staż dla
przedsiębiorstwa*
wpisz min 200 znaków, max 800 znaków
29
Preferowany okres
przyjęcia kandydata na
staż*
wybierz 1 pozycję
□ do 3 miesięcy
□ do 6 miesięcy
30
Preferowany termin/y
przyjęcia kandydata na
staż.
Ważne: Ostatni staż musi
się zakończyć nie później
niż dnia 30 czerwca 2013*
wybierz 1 pozycję
□ Preferowany termin __ __ __ __ - __ __
□ Alternatywny termin __ __ __ __ - __ __
□ Odpowiada mi dowolny termin
31
Słowa kluczowe opisujące
zainteresowania badawcze
kandydata na staż*
wpisz min 100 znaków, max 500 znaków
32
Potencjał i zasoby jakie
oferuje przedsiębiorstwo w
ramach stażu (np. eksperci,
miejsce, sprzęt)*
wpisz min 100 znaków, max 300 znaków
33
Dodatkowe informacje,
uwagi np. kompetencje,
znajomość języków obcych,
kursy, szkolenia
wpisz max 400 znaków
Jeśli w poz.24 odpowiedziałeś/aś „TAK” to PRZEDSIEBIORSTWO uzupełnia tabele od 34 do 45
34
Preferowana liczba
pracowników naukowych w
zespole*
wybierz 1 pozycję
□ 2
□ 3
35
Preferowane ONBR/
dyscyplin naukowe/
instytuty/ wydziały
pracowników naukowych*
wpisz max 800 znaków
36
Preferowane
obszary/dyscypliny
naukowe pracowników
wybierz max 5 pozycji
□ Agronomia
Strona 6 z 9
naukowych w jakiej będzie
4
realizowany staż *
4
□ Architektura i urbanistyka
□ Automatyka i robotyka
□ Biochemia
□ Biocybernetyka i inżynieria
□ Biofizyka
□ Biologia
□ Biologia medyczna
□ Biotechnologia
□ Budowa i eksploatacja maszyn
□ Budownictwo
□ Chemia
□ Drzewnictwo
□ Ekologia
□ Ekonomia
□ Elektronika
□ Elektrotechnika
□ Fizyka
□ Geodezja i kartografia
□ Geofizyka
□ Geografia
□ Geologia
□ Górnictwo i geologia inżynierska
□ Informatyka
□ Inżynieria chemiczna
□ Inżynieria materiałowa
□ Inżynieria środowiska
□ Kształtowanie środowiska
□ Leśnictwo
□ Matematyka
□ Mechanika
□ Metalurgia
□ Medycyna
□ Mikrobiologia
□ Nauki farmaceutyczne
□ Nauka o administracji
□ Nauki o kulturze fizycznej
□ Nauki o poznaniu i komunikacji społecznej
□ Nauki o zarządzaniu
□ Nauki weterynaryjne
□ Nauki wojskowe
□ Pedagogika
□ Psychologia
□ Socjologia
□ Stomatologia
zgodny z Regionalną Strategią Innowacji (RSI) w woj. małopolskim
Strona 7 z 9
□ Sztuki filmowe
□ Sztuki użytkowe
□ Technologia chemiczna
□ Technologia żywności i żywienia
□ Telekomunikacja
□ Transport
□ Towaroznawstwo
□ Włókiennictwo
37
Wstępny zakres
tematyczny prac
wykonywanych przez
zespół pracowników
naukowych na staż*
wpisz min 300 znaków, max 1000 znaków
38
Czy przedsiębiorstwo
planuje
wdrożyć opracowane w
ramach stażu innowacyjne
rozwiązanie/a?*
wybierz 1 pozycję
□ NIE
□ TAK
39
Uzasadnienie potrzeby
przyjęcia na staż zespołu
pracowników naukowych*
wpisz min 200 znaków, max 800 znaków
40
Oczekiwane efekty
wykonane przez zespół
pracowników naukowych w
trakcie stażu dla
przedsiębiorstwa*
wpisz min 200 znaków, max 800 znaków
41
Preferowany okres
przyjęcia zespół
pracowników naukowych
na staż*
wybierz 1 pozycję
□ do 3 miesięcy
□ do 6 miesięcy
42
Preferowany termin/y
przyjęcia zespołu
pracowników naukowych
na staż.
Ważne: Ostatni staż musi
się zakończyć nie później
niż dnia 30 czerwca 2013*
wybierz 1 pozycję
□ Preferowany termin __ __ __ __ - __ __
□ Alternatywny termin __ __ __ __ - __ __
□ Odpowiada mi dowolny termin
43
Słowa kluczowe opisujące
zainteresowania badawcze
zespołu pracowników
naukowych*
wpisz min 100 znaków, max 500 znaków
44
Potencjał i zasoby jakie
oferuje przedsiębiorstwo w
wpisz min 100 znaków, max 300 znaków
Strona 8 z 9
ramach stażu dla zespołu
pracowników naukowych
np. eksperci, miejsce,
sprzęt*
45
Dodatkowe informacje,
uwagi np. kompetencje,
znajomość języków obcych,
kursy, szkolenia
wpisz max 400 znaków
DANE TELEADRESOWE OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ FORMULARZ DLA PRZEDSIĘBIORSTWA
46
Imię i nazwisko*
wpisz
47
Stanowisko pracy, funkcja*
wpisz
48
Telefon kontaktowy, faks*
wpisz
49
Adres poczty elektronicznej
(e-mail)*
wpisz
Zaakceptuj poniższe warunki:
□
Z uwagi na ograniczoną liczbę ostatecznych Uczestników Projektu, wypełnienie niniejszej
deklaracji nie gwarantuje udziału w projekcie. W niektórych przypadkach może decydować data
zgłoszenia udziału w projekcie.
□
Oświadczam, że zostałem/am zapoznany/a z Regulaminem udziału w projekcie pt.:„Wiedza
i praktyka, kadry – klucz do sukcesu w biznesie” dla pracowników naukowych i mikro, małych,
średnich i dużych przedsiębiorstw i zaakceptowałem/am jego warunki.
□
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdziwych
danych, potwierdzam zgodność podanych informacji ze stanem faktycznym.
□ Ostatni staż musi się zakończyć nie później niż dnia 30 czerwca 2013 roku.
□
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany, iż projekt pt.:„Wiedza, praktyka, kadry – klucz do
sukcesu w biznesie” jest współfinansowany ze środków unijnych z w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego.
Strona 9 z 9