04 Jasik_Wskaznik_masy_cial.p65

PRACA ORYGINALNA
Mariusz Jasik1, Agnieszka Niebisz1, Dariusz A. Kosior2,
1
1
3
Janusz Krzymień , Waldemar Karnafel , Piotr Foltyński ,
Karolina Musiał3, Emilia Jóźwicka1, Piotr Ładyżyński3, Jan Maria Wójcicki3
1
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii Medycznej w Warszawie, 2Katedra i Klinika Kardiologii
Akademii Medycznej w Warszawie, 3Instytut Biocybernetyki i Inżynierii Biomedycznej Polskiej Akademii Nauk w Warszawie
Wskaźnik masy ciała przed ciążą
u kobiet chorych na cukrzycę ciężarnych
i masa urodzeniowa noworodków
Body mass index before pregnancy in women with gestational diabetes mellitus
and body mass in newborns
Abstract
Background. Earlier studies have shown that gestational
diabetes mellitus (GDM) is often associated with reported
increase of birth weights and with frequency of macrosomia.
The aim of the study was to analyse body mass index (BMI)
in women with GDM and body mass in newborns.
Materials and methods. 358 women with identified GDM,
treated in the Outpatients Clinic for Women with Diabetes in
1989–2002 were analyzed using GeDiaMoS basis. Analysis
of the body mass index before pregnancy, changes of body
mass during the pregnancy, and body mass in newborns
were performed.
Results. Mean value of the glycated hemoglobin HbA1c in the
study group has been found to be 5.42 ± 0.54%. The biggest
average pregnancy mass increment was in the subgroup
with BMI 20–25 kg/m2 (n = 173) — 12.8 ± 4.8 kg, and the
smallest in women with BMI > 30 kg/m2 (n = 53) — 9.3 ± 5.8 kg.
Using linear regression analysis inversely proportional statistically significant dependence between the maternal BMI be-
Wstęp
Dotychczasowe badania oraz obserwacje kliniczne
wskazują, że masa ciała kobiet przed ciążą określana za
pomocą wskaźnika masy ciała (BMI, body mass index)
Adres do korespondencji: dr med. Mariusz Jasik
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii
ul. Banacha 1a, 02–097 Warszawa
tel. +48 (22) 599 28 38, faks +48 (22) 599 18 38
e-mail: [email protected]
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2005, 5, 5, 359–363
Copyright © 2005 Via Medica, ISSN 1643–3165
fore pregnancy and the pregnancy mass increment was received. The statistically significant correlation between the
maternal BMI and the infant’s birth mass was estimated, as
well. Comparising BMI in women with very good (HbA1c
£ 5.5%) and good (HbA1c > 5.5%) diabetes metabolic control, statistically significant difference has been found. There
was no significant changes in birth weight in relation to the
metabolic control and to the percentage of body mass in
newborns higher than 4000 g.
Conclusions. In women with gestational diabetes mellitus
inversely proportional dependence between the maternal
BMI before pregnancy and the pregnancy mass increment
was discovered. In 10% cases elevated newborn body weight
(> 4000 g) have been found in spite of the mean value of the
glycated hemoglobin below 5.5% and high percentage of
normal body mass index in women before pregnancy.
key words: gestational diabetes mellitus, body mass
index, fetal birth weight
jest ważnym czynnikiem ryzyka wystąpienia makrosomii
płodu. Wśród kobiet cechujących się nadwagą (BMI >
> 25 kg/m2) oraz otyłością (BMI > 30 kg/m2) stwierdza
się większy odsetek noworodków z dużą masą urodzeniową. Nie bez znaczenia pozostaje również wpływ cukrzycy ciężarnych (GDM, gestational diabetes mellitus)
na wystąpienie tego powikłania położniczego. Liczne badania wskazują, że nawet kobiety z niedowagą (BMI
< 20 kg/m2) oraz prawidłowym wskaźnikiem masy ciała
(BMI 20–25 kg/m2) są narażone na wystąpienie makrosomii płodu, gdy współistnieje u nich cukrzyca ciężarnych.
Należy również wspomnieć, że te dwa wymienione wyżej czynniki ściśle wiążą się ze sobą, gdyż nadwaga
www.ddk.viamedica.pl
359
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2005, tom 5, nr 5
i otyłość stwarzają ryzyko ciąży powikłanej cukrzycą ciężarnych [1, 2].
Optymalny, średni i fizjologiczny przyrost masy ciała
kobiety w ciąży wynosi 10–12 kg, wiadomo również, że
przyrost ten jest większy wśród kobiet mających niedowagę oraz prawidłową masę ciała przed ciążą. Liczne
doniesienia wskazują na związek przyrostu masy ciała
u kobiet w ciąży z wystąpieniem makrosomii płodu, a ryzyko tego powikłania wzrasta, gdy przyrost ten jest większy niż 9 kg. U otyłych kobiet w ciąży powikłanej GDM
zarówno wysoki BMI przed ciążą, jak i przyrost masy
ciała podczas ciąży stwarzają ryzyko wystąpienia dużej
masy urodzeniowej u noworodków [3–5].
Kolejnym czynnikiem ryzyka makrosomii płodu jest złe
wyrównanie metaboliczne cukrzycy u kobiet w ciąży, którego odzwierciedleniem jest przewlekła hiperglikemia. Monitorowanie parametru odległego wyrównania metabolicznego — hemoglobiny glikowanej A1c (HbA1c) — jest pomocne w wyborze odpowiedniego leczenia i pośrednio
w oszacowaniu możliwości wystąpienia dużej masy urodzeniowej noworodków spowodowanej licznymi epizodami hiperglikemii, zarówno na czczo, jak i po posiłkach [6].
Makrosomia płodu, szczególnie wśród kobiet chorych
na GDM, stwarza duże ryzyko wystąpienia zarówno
ostrych powikłań położniczych, jak i odległych konsekwencji metabolicznych dla noworodka. W tej grupie stwierdza
się większy odsetek zatrucia ciążowego, zakończenia ciąży metodą cesarskiego cięcia, porodów przedwczesnych
(przez zakończeniem 37. tygodnia ciąży), epizodów hipoglikemii u noworodka, konieczności fototerapii dziecka
z powodu hiperbilirubinemii [7]. Należy również wspomnieć o zwiększonym ryzyku wystąpienia wad wrodzonych u noworodków pacjentek chorych na GDM [8]. Zarówno duża masa urodzeniowa noworodka, jak i wystąpienie GDM u matki są przyczynami nadwagi i otyłości
u dzieci w okresie dojrzewania. W tej grupie młodzieży
w licznych badaniach naukowych stwierdzono również
większą zachorowalność na pełnoobjawowy zespół metaboliczny, łączący w sobie występowanie: otyłości, nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii oraz zaburzeń gospodarki węglowodanowej i stwarzający wysokie ryzyko
ujawnienia się cukrzycy typu 2 oraz wtórnych powikłań
układu sercowo-naczyniowego u młodych osób [9, 10].
Biorąc pod uwagę te fakty, należy potraktować nadwagę
i otyłość występujące przed ciążą, przyrost masy ciała
w ciąży oraz cukrzycę ciężarnych jako istotne czynniki
ryzyka pojawienia się powikłań ostrych i przewlekłych zarówno u matki, jak i u jej dziecka. Zapobieganie ich wystąpieniu powinno być stałym elementem planowania ciąży,
opieki położniczej i kontroli postnatalnej kobiety i dziecka.
Celem badania jest analiza BMI przed ciążą wśród
kobiet z GDM, wpływ przyrostu masy ciała w ciąży,
wpływ BMI na masę urodzeniową noworodków oraz
analiza korelacji pomiędzy wyrównaniem metabolicz-
360
nym cukrzycy podczas ciąży a masą urodzeniową noworodków i wartością BMI przed ciążą.
Materiał i metody
Analizie danych klinicznych z wykorzystaniem bazy
danych GeDiaMoS (Gestational Diabetes Monitoring
System) poddano 358 kobiet pozostających pod opieką
Poradni Cukrzycowej dla Kobiet w Ciąży przy Klinice
Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Akademii
Medycznej w Warszawie w latach 1989–2002 (tab. 1).
Przeanalizowano wartości BMI w aspekcie przyrostu
masy ciała kobiety w ciąży i masy urodzeniowej noworodków, średni przyrost masy ciała w zależności od BMI
wśród kobiet cechujących się niedowagą (BMI < 20 kg/m2),
prawidłową masą ciała (BMI 20–25 kg/m2), nadwagą
(BMI 25–30 kg/m2) oraz otyłością (BMI > 30 kg/m2).
Określono również średnią wartość BMI oraz średnią
masę urodzeniową noworodków w zależności od zakresu parametru odległego wyrównania metabolicznego
cukrzycy — HbA1c mniejszego bądź większego od 5,5%.
Istotność różnic wariancji badanych parametrów weryfikowano z zastosowaniem testu Fischera-Snedecora.
W zależności od wyników tego testu istotność statystyczną (p) różnic wartości średnich badano za pomocą
testu t-Studenta, przy równych bądź różnych wariancjach. Wpływ BMI matki na masę ciała noworodka oraz
na przyrost masy ciała kobiety w ciąży badano metodą
regresji liniowej. Wszystkie wyniki przedstawiono jako
wartości średnie ± odchylenie standardowe (SD, standard deviation).
Wyniki
Średnia wartość HbA1c w całej badanej grupie wynosiła 5,42 ± 0,54%, a średni BMI 24,45 ± 4,74 kg/m2 (tab. 1).
Analiza regresji liniowej BMI i przyrostu masy ciała
kobiet w ciąży wykazała ich statystycznie istotną zależność, przy bardzo niskim współczynniku korelacji (r = 0,20;
Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej
Table 1. Characteristic of the research group
Parametr
Liczba chorych
Ogółem
358
Wiek kobiet (lata) (średnia ± SD)
32,8±5,4
HbA1c (%) (średnia ± SD)
5,42±0,54
Przyrost masy ciała [kg] (średnia ± SD)
11,7±5,2
Masa ciała przed ciążą [kg] (średnia ± SD)
Wskaźnik masy ciała [kg/m2] (x ± SD)
Masa ciała noworodka [g] (x ± SD)
www.ddk.viamedica.pl
65,9±13,3
24,45±4,74
3429,2±586,0
Mariusz Jasik i wsp. Wskaźnik masy ciała przed ciążą u kobiet chorych na cukrzycę ciężarnych i masa urodzeniowa noworodków
p = 0,00013; n = 358). Ponadto stwierdzono, że przyrost masy ciała jest odwrotnie proporcjonalny do wskaźnika masy ciała. Przeprowadzono również analizę regresji liniowej między BMI matki a masą urodzeniową noworodka (lub sumy mas urodzeniowych bliźniaków, gdy
była to ciąża bliźniacza), na podstawie której stwierdzono statystycznie istotną (p = 0,015; n = 358) korelację,
występującą także wtedy, gdy wartość współczynnika
r była bardzo mała (r = 0,129). Zaobserwowano, że im
większy był BMI u matki, tym większa była masa urodzeniowa noworodka (tab. 2).
U kobiet, u których BMI było mniejsze od 20 kg/m2
(n = 52), średni przyrost masy ciała był równy 11,5 ± 3,5 kg,
w przypadku BMI wynoszącego 20–25 kg/m2 (n = 173)
— 12,8 ± 4,8 kg, natomiast gdy BMI wynosiło 25–30 kg/m2
(n = 81) — 10,7 ± 5,7 kg. W grupie osób charakteryzujących się BMI większym od 30 kg/m2 (n = 53) średni
przyrost masy ciała był równy 9,3 ± 5,8 kg (tab. 3, ryc. 1).
Porównano również BMI ciężarnych w grupie kobiet
z bardzo dobrą (HbA1c £ 5,5%) i dobrą kontrolą glikemii
(HbA1c > 5,5%). Stwierdzono występowanie statystycznie
istotnej różnicy między badanymi grupami (p < 0,0001;
BMI odpowiednio 23,6 ± 4,3 kg/m2 i 25,8 ± 5,1 kg/m2)
(tab. 4, ryc. 2).
W analizowanej grupie nie zanotowano znamiennej
statystycznie (p = 0,25) różnicy dotyczącej średnich
mas urodzeniowych noworodków w zależności od wyrównania metabolicznego cukrzycy: wśród kobiet charakteryzujących się wartościami HbA1c poniżej 5,5%
średnia masa urodzeniowa wynosiła 3458 ± 581 g,
a u kobiet, u których wartości HbA1c były większe lub
równe 5,5% — 3385 ± 593 g (tab. 5, ryc. 3).
Zaobserwowano również, że liczba noworodków
z masą urodzeniową powyżej 4000 g w grupie pacjentek z bardzo dobrą kontrolą glikemii (HbA1c < 5,5%)
Rycina 1. Zakres wskaźnika masy ciała (BMI) [kg/m2] a przyrost
masy ciała kobiety w ciąży [kg]
Figure 1. Body mass index range [kg/m2] and mass increasment
during pregnancy [kg]
Tabela 4. Zakres hemoglobiny glikowanej (HbA1c) a wskaźnik masy ciała (BMI)
Table 4. Glycated hemoglobin (HbA1c) range and body
mass index (BMI)
Parametr
BMI
Zakres HbA1c
p
£ 5,5%
> 5,5%
23,6 ± 4,3
25,8 ± 5,1
< 0,0001
30
Tabela 2. Wskaźnik masy ciała (BMI) a przyrost masy ciała
kobiety w ciąży i masa ciała noworodka
Table 2. Body mass index (BMI) and mass increasment
during the pregnancy and body mass in newborns
Parametr
Ogółem (n = 358)
BMI vs. przyrost masy ciała ciężarnej
r = 0,20; p = 0,00013
BMI matki a masa ciała noworodka
r = 0,129; p = 0,015
Tabela 3. Zakres wskaźnika masy ciała a przyrost masy
ciała kobiety w ciąży
Table 3. Body mass index range and mass increasment
during pregnancy
Parametr
Zakres wskaźnika masy ciała
< 20
(n = 52)
20–25
(n = 173)
Średni
11,5 ± 3,5 12,8 ± 4,8
przyrost
masy ciała
25–30
(n = 81)
> 30
(n = 52)
BMI [kg/m2]
25
20
15
10
5
0
£ 5,5
> 5,5
Rycina 2. Zakres hemoglobiny glikowanej (HbA1c) (%) a wskaźnik
masy ciała (BMI) [kg/m2]
Figure 2. Glycated hemoglobin (HbA1c) (%) range and body mass
index (BMI) [kg/m2]
Tabela 5. Zakres hemoglobiny glikowanej (HbA1c) a średnia
masa urodzeniowa noworodków
Table 5. Glycated hemoglobin (HbA1c) and average body
mass in newborns
Parametr
Zakres HbA1c
< 5,5%
≥ 5,5%
3458 ± 581
3385 ± 593
10,7 ± 5,7 9,3 ± 5,8
Średnia masa
urodzeniowa [g]
www.ddk.viamedica.pl
p
0,25
361
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2005, tom 5, nr 5
Rycina 3. Zakres hemoglobiny glikowanej (HbA1c) (%) a średnia
masa urodzeniowa noworodków [g]
Figure 3. Glycated hemoglobin (HbA1c) (%) and average body
mass in newborns [g]
Tabela 6. Zakres hemoglobiny glikowanej (HbA1c) a masa
urodzeniowa noworodków przekraczająca 4000 g
Table 6. Glycated hemoglobin (HbA1c) and body mass in
newborns > 4000 g
Parametr
Masa urodzeniowa
> 4000 g
Zakres HbA1c
< 5,5%
≥ 5,5%
n = 21
(9,8%)
n = 15
(10,5%)
p
nie metaboliczne cukrzycy. Również średnia wartość
BMI mieściła się w granicach zakresu prawidłowego.
Pomimo redukcji tych dwóch ważnych czynników wystąpienia makrosomii płodu, aż u blisko 10% badanych noworodków masa urodzeniowa była większa
niż 4000 g [1, 2]. W niniejszym badaniu wykazano
odwrotnie proporcjonalną zależność między wartością
BMI przed ciążą a przyrostem masy ciała w ciąży oraz
dodatnią korelację pomiędzy BMI matki przed ciążą
a masą ciała noworodka. Potwierdza to wyniki wcześniejszych licznych doniesień naukowych na temat
tych zależności [3–5]. Uzasadnione wydaje się również stwierdzenie większego średniego BMI przed
ciążą wśród kobiet z dobrą kontrolą glikemii w porównaniu z pacjentkami charakteryzującymi się bardzo
dobrą kontrolą glikemii w ciąży. Nie zaobserwowano
istotnych statystycznie różnic dotyczących średniej
masy urodzeniowej noworodków w zależności od wartości parametru odległego wyrównania metabolicznego cukrzycy, jakim jest HbA1c. Nie stwierdzono też
różnic w zakresie odsetka masy urodzeniowej wyższej
niż 4000 g, porównując kobiety pod względem kontroli glikemii w ciąży [6].
> 0,05
Wnioski
Rycina 4. Zakres hemoglobiny glikowanej (HbA1c) (%), a masa
urodzeniowa noworodków przekraczająca 4000 g
Figure 4. Glycated hemoglobin (HbA1c) (%) and body mass
in newborns > 4000 g
wynosiła 21 (9,8%), zaś w grupie kobiet z dobrą kontrolą glikemii (HbA 1c ≥ 5,5%) — 15 (10,5%). Różnica
ta nie była istotna statystycznie (p > 0,05) (tab. 6,
ryc. 4).
Dyskusja
W grupie kobiet w ciąży powikłanej cukrzycą ciężarnych stwierdzono zadowalające odległe wyrówna-
362
1. U większości kobiet będących w ciąży powikłanej
GDM wartości BMI przed ciążą były prawidłowe.
2. Odległe wyrównanie metaboliczne cukrzycy ciężarnych jest zadowalające.
3. Przyrost masy ciała kobiet w ciąży jest odwrotnie proporcjonalny do wartości wskaźnika masy ciała przed ciążą.
4. Masa ciała noworodka koreluje z wartościami BMI
matki przed ciążą, natomiast w mniejszym stopniu
zależy od odległego wyrównania metabolicznego cukrzycy ciężarnych.
5. Pomimo dobrego wyrównania metabolicznego cukrzycy ciężarnych oraz prawidłowej średniej wartości
BMI przed ciążą w 10% przypadków stwierdzono, że
masa ciała noworodków jest większa niż 4000 g.
Streszczenie
Wstęp. Dotychczasowe badania wskazują, że u noworodków matek chorych na cukrzycę ciężarnych (GDM) występuje często makrosomia płodu. Celem badań była analiza
wskaźnika masy ciała (BMI) przed ciążą u kobiet chorych
na GDM i masy urodzeniowej noworodków.
Materiały i metody. Dane kliniczne dotyczące 358 kobiet pozostających pod opieką Przyklinicznej Poradni
www.ddk.viamedica.pl
Mariusz Jasik i wsp. Wskaźnik masy ciała przed ciążą u kobiet chorych na cukrzycę ciężarnych i masa urodzeniowa noworodków
Cukrzycowej dla Kobiet w Ciąży w latach 1989–2002
poddano analizie z wykorzystaniem bazy danych GeDiaMoS. Przeprowadzono analizę BMI przed ciążą,
zmian masy ciała kobiet w trakcie ciąży oraz masy urodzeniowej noworodków.
Wyniki. Średnia wartość HbA1c w całej badanej grupie
wynosiła 5,42 ± 0,54. Największy średni przyrost masy
ciała w ciąży stwierdzono u kobiet cechujących się BMI
20–25 kg/m2 (n = 173) — 12,8 ± 4,8 kg, a najmniejszy
w grupie pacjentek z BMI powyżej 30 kg/m2 (n = 53) — 9,3 ±
± 5,8 kg. Zaobserwowano, że przyrost masy ciała jest
odwrotnie proporcjonalny do BMI. Wykazano również
istotną statystycznie korelację między BMI matki a masą
urodzeniową noworodka. Porównując BMI ciężarnych
w grupie kobiet z bardzo dobrą (HbA1c £ 5,5%) i dobrą
kontrolą glikemii (HbA1c > 5,5%), stwierdzono statystycznie istotną różnicę między grupami. Nie zanotowano zróżnicowania masy urodzeniowej noworodków w zależności
od wyrównania metabolicznego cukrzycy i odsetka masy
urodzeniowej powyżej 4000 g w zależności od kontroli
glikemii.
Wnioski. Wśród kobiet chorych na GDM stwierdza się
odwrotnie proporcjonalną zależność między BMI przed
ciążą a przyrostem masy ciała w czasie ciąży. Obserwuje
się zwiększoną masę urodzeniową (> 4000 g) u około
10% osób, pomimo średnich wartości HbA1c poniżej 5,5%
oraz dużego odsetka prawidłowych wartości BMI przed
ciążą.
słowa kluczowe: cukrzyca ciężarnych, wskaźnik masy
ciała, masa urodzeniowa noworodków
Piśmiennictwo
1.
Ehrenberg H.M., Mercer B.M., Catalano P.M. The influence
of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia.
Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 191: 964–968.
2. Volpe L., Di Cianni G., Bottone P. i wsp. Gestational diabetes: clinical characteristics and birth weight. Ann. J. Super.
Sanita. 1997; 33: 407–410.
3. Pezzarossa A., Orlandi N., Baggi V i wsp. Effects of maternal
weight variations and gestational diabetes mellitus on neonatal birth weight. J. Diabetes Complications 1996; 10: 76–83.
4. Lepercq J., Hauguel-De Mouzon S., Timsit J. i wsp. Fetal
macrosomia and maternal weight gain during pregnancy.
Diabetes Metabolism 2002; 28: 323–328.
5. Di Cianni G., Benzi L., Bottone P. i wsp. Neonatal outcome
and obstetric complications in women with gestational diabetes: effects of maternal body mass index. Int. Obes. Relat.
Metab. Disord. 1996; 20: 445–449.
6. Combs C.A., Gunderson E., Kitzmiller J.L. i wsp. Relationship
of fetal macrosomia to maternal postprandial glucose control
during pregnancy. Diabetes Care 1992; 15: 1251–1257.
7. Jang H.C., Cho N.H., Min Y.K. i wsp. Increased macrosomia
and perinatal morbidity independent of maternal obesity and
advanced age in Korean women with GDM. Diabetes Care
1997; 20: 1582–1588.
8. Martinez-Frias M.L., Frias J.P., Bermejo E. i wsp. Pre-gestational maternal body mass index predicts an increased risk
of congenital malformations in infants of mothers with gestational diabetes. Diabet. Med. 2005; 22: 775–781.
9. Gillman M.W., Rafas-Shiman S., Berkey C.S. i wsp. Maternal
gestational diabetes, birth weight, and adolescent obesity.
Pediatrics 2003; 111: 221–226.
10. Boney C.M., Verma A., Tucker R. i wsp. Metabolic syndrome in
childhood: association with birth weight, maternal obesity and
gestational diabetes mellitus. Pediatrics 2005; 115: 290–296.
www.ddk.viamedica.pl
363