Przykład wypełnienia Sprawozdanie PM-1.

MINISTERSTWO OBRONY NARODOWEJ
Nazwa i numer
jednostki
sprawozdawczej
PPUH „TRANS SAN”
Julian KOWALSKI
ul. KOSZALIŃSKA 3A,
75-430 KOSZALIN
ADRESAT:
PM – 1
Wojskowa Komenda Uzupełnień
w Koszalinie
ul. Zwycięstwa 202
75-901 KOSZALIN
ROCZNE
Sprawozdanie o pojazdach
i maszynach
Numer identyfikacyjny –
REGON / PESEL*
Wysłać do adresata bez pisma
przewodniego do dnia:
za rok 2013
234567891
www.koszalin.wku.wp.mil.pl
[email protected]
według stanu na dzień 31 grudnia 2013
15.02.2014 r.
Przed wypełnieniem przeczytać
objaśnienie.
*- w przypadku nie nadanego numeru REGON wpisać numer PESEL
Szanowni Państwo!
Obowiązek przekazywania danych wynika z art. 30 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej
(Dz. U. z 2012 r., poz. 591, z późn. zm.).
Ministerstwo Obrony Narodowej prosi o rzetelne i terminowe przekazywanie sprawozdań, zapewniając, że
dane jednostkowe (dotyczące pojedynczego podmiotu) są chronione tajemnicą statystyczną oraz służbową i będą
wykorzystywane na rzecz obronności kraju.
Dział 1. DANE O PODMIOCIE GOSPODARCZYM (POSIADACZU)
Znajduje się w posiadaniu: …6…….. pojazdów samochodowych, …1 (2)…… przyczep (naczep), …0.. ciągników rolniczych,
……5…. maszyn oraz …brak… stanowisk garażowych.
Powierzchnia hali naprawczej pojazdów samochodowych (maszyn) wynosi …300.. m2, w tym stanowisk kanałowych …3…
Stacja paliw o pojemności …brak……… l, w tym etyliny ……----------……. l, oleju napędowego ………-------……….. l,
czynna w godzinach …………………………..
Możliwość jednorazowego pomieszczenia w bazie: …20…… pojazdów samochodowych, ……15……. maszyn.
Maksymalny promień rozjazdu:
-
pojazdów samochodowych do …cały kraj… km
-
maszyn do …100….. km
Dane o właścicielu
(dyrektorze, kierowniku):
Nazwisko i imię: KOWALSKI Julian …………………………………………………………..
Adres zamieszkania: 75-430 Koszalin, ul. Koszalińskaa 3A …………………….........................
Tel. służbowy: 608111111 , tel. domowy: (94) 34556234
Dane o innej uprawnionej
osobie:
Nazwisko i imię: PONIATOWSKI Aleksander…………………………………………………..
Adres zamieszkania: 75-300 Koszalin ul. Pomorska 21/1 …………………….
Tel. służbowy: 53200111, tel. domowy: (94) 34553421
Dyżur po godzinach
pracy pełni:
…………………NIE PEŁNI SIĘ…………………………………………………………..
(strażnik, dyspozytor, portier)
Nr tel. …………………………………………
Oświadczam, że zapoznałem(-łam) się z powyższymi informacjami dotyczącymi rzeczy ruchomych (nieruchomości) oraz danymi osobowymi
– ujętymi w sprawozdaniu i w pełni je akceptuję. Oświadczam, że podane przeze mnie dane osobowe są pełne i prawdziwe. Oświadczam, że
zostałem(-łam) poinformowany(-na), iż administratorem danych o rzeczach ruchomych (nieruchomościach) oraz danych osobowych zawartych
w niniejszym sprawozdaniu jest Wojskowa Komenda Uzupełnień w Koszalinie z siedzibą w Koszalinie, ul. Zwycięstwa 202
i dane te będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej
(Dz. U. z 2012 r. poz. 461 z późn. zm.) oraz ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926,
z późn. zm.). Dane o rzeczach ruchomych (nieruchomościach) oraz dane osobowe będą przetwarzane dla celów ewidencji wojskowej w trybie
art. 212 i 223a ww. ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej oraz rozporządzeniem Ministra
Obrony Narodowej z dnia 14 czerwca 2004 r. w sprawie ewidencji wojskowej świadczeń na rzecz obrony (Dz. U. Nr 148, poz. 1556 z późn. zm.).
Oświadczam, że zostałem poinformowany(-na) o prawie wglądu do danych i prawie do ich poprawiania. Przyjmuję do wiadomości,
że dane o rzeczach ruchomych (nieruchomościach) oraz dane osobowe będą przetwarzane przez WKU.
...................... Koszalin..................
miejscowość
...................... 20.01.2014 r........................
data
...................... Julian KOWALSKI...............
podpis
Dział 2. POJAZDY I MASZYNY
Identyfikator
według
Lp.
ITS
1
1.
2.
2
4.
8
SAMOCHODY:
6
Samochody
osobowe:
2
9
10
2001/
02.012.2001
Samochód
osobowy
1
-
5
0306
ZSW 125S
Toyota
Land Cruiser
2009/
16.11.2009
Samochód
osobowy
1
-
5
Autobusy
1
Autobus
turystyczny
1
-
43
Samochody
ciężarowe:
2
04
ZKA 03456
Volvo
2010/
20.09.2010
R 100
06
0601
ZGY 342S
Star
1142
1997/
15.10.2011
Przewóz ładunków
1
6t
3
0605101
ZGY 12256
Volvo
FL 12
2000/
20.12.2012
Przewóz paliw
płynnych
1
12 m3
2
Ciągniki
siodłowe:
1
Ciągnik sam.
siodłowy
1
8,8 t
3
11
NACZEPY
CIĘŻAROWE:
2
1101
Naczepa cięż.
skrzyniowe
1
Naczepa ciężarowa
przewóz ładunków
1
29 t.
-
Naczepy cięż.
niskopodwoziowe
1
przewóz maszyn do
robót ziemnych
1
16 t.
-
13
PRZYCZEPY
CIĘŻAROWE:
1
1301
Przyczepa
ciężarowa skrzyn.
1
Przewóz mebli
1
4,5 t
-
89
MASZYNY:
5
8901
Koparki
jednołyżkowe:
2
Kołowe, do robót
ziemnych
2
0,4m3
1
Wózki
transportowe:
3
widłowe spalinowe
do palet
3
3,5 t.
1
08
ZS 124HJ
ZS 125HJ
MAN
KRONE
TGX 18.440
2001/
07.07.2011
2003/
10.10.2003
SDP27
1107
890102
2.
7
liczba
miejsc
Vectra
1301001
1.
5
dopuszczalna
ładowność
(w tonach)
Opel
1107
1.
4
Przeznaczenie
Liczba
(szt.)
ZSW 123S
1101
2.
3
Typ / model
Jednostka
charakteryzująca
Rodzaj
0301
0801
1.
Marka
Rok
produkcji
/data
pierwszej
rejestracji
6
03
0403
3.
Numer
rejestracyjny
ZAK 012 L
ZGY 343S
-
KOGEL
SANOK
JCB
2001/
07.07.2011
ST. 16 L
1997/
05.05.2005
D-50
3 CX Super
2008
8928
892885
-
YALE
GLP35 VX
2011
Wartości kolumn (1 – 7; 9 – 10) podaje się w oparciu o dane z dowodu rejestracyjnego pojazdu samochodowego.
Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na przygotowanie danych dla potrzeb
wypełnienia formularza
1
120 minut
Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na wypełnienie formularza
2
60 minut
Sprawozdanie sporządził:
Jan NOWACKI (94) 34556234
(imię i nazwisko, nr tel.)
PPUH „TRANS SAN” Julian KOWALSKI
ul. KOSZALIŃSKA 3A, 75-430 KOSZALIN
DYREKTOR
(pieczęć)
(608111111)
mgr inż. Julian Kowalski
właściciel (dyrektor, kierownik)