doc1 Częstochowa, dnia ……………………… JM Rektor Akademii im
download 
Reklamacja Transkrypt
1 Częstochowa, dnia ……………………… JM Rektor Akademii im
Załącznik do Regulaminu przyznawania stypendiów doktoranckich doktorantom Akademii im. Jana Długosza w Częstochowie Częstochowa, dnia ……………………… JM Rektor Akademii im. Jana Długosza w Częstochowie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO Imię i nazwisko ………………………………………………………… Rok studiów …...….. Wydział ………………………………………………………………………………………… Zakład…………………………………………………………………………………............... Opiekun naukowy/promotor......................................................................................................... Proszę o przyznanie mi stypendium doktoranckiego na rok akademicki................................... Uzasadnienie wniosku…………………………………………………………..…………….. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………............................................................ ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że: - zapoznałem(am) się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla doktorantów Akademii im. Jana Długosza w Częstochowie oraz Regulaminem przyznawania stypendiów doktoranckich doktorantom Akademii im. Jana Długosza w Częstochowie; - świadomy(a) odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń stwierdzam, że podane we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym; - wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926, z późn. zm.) …………………………………….……. własnoręczny podpis doktoranta 1 Opinia opiekuna naukowego/promotora ...................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... …………………………........... data i podpis opiekuna naukowego/promotora Opinia Kierownika Studiów Doktoranckich ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ..................................................... data i podpis Kierownika Studiów Doktoranckich Opinia Komisji Doktoranckiej Wydziału ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ................................................................................ data i podpis Komisji Doktoranckiej Wydziału Decyzja Rektora............................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .................................................... podpis Rektora Częstochowa, dnia................................ 2
