Dodatkowe informacje o dziecku

 Dane dziecka KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA „Czwóreczka” w Pruszczu Gdańskim kontakt nazwisko dziecka imię dziecka drugie imię data urodzenia (rrrr‐mm‐dd) miejsce urodzenia PESEL dziecka Dane opiekunów adres zamieszkania: kod, miasto, dzielnica, ulica, numer nazwisko matki imię e‐mail miejsce zatrudnienia i rodzaj wykonywanej pracy nazwisko ojca imię e‐mail miejsce zatrudnienia i rodzaj wykonywanej pracy Dodatkowe informacje o dziecku telefon kontaktowy Planowany czas pobytu w przedszkolu (w jakich godzinach):
Czy dziecko uczęszczało już do przedszkola?
Stan zdrowia dziecka (jeśli są zastrzeżenia, prosimy wpisać):
Alergie pokarmowe:
Inne ważne informacje o dziecku:
Upodobania dziecka i zainteresowania:
Informacje o rodzeństwie (imię, rok urodzenia):
telefon kontaktowy Prosimy również o wypełnienie poniższych punktów (niepotrzebne skreślić): •
•
•
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajêciach religii,
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w wycieczkach (w tym
autokarowych), spacerach poza terenem przedszkola, Wyrażam zgodę na fotografowanie mojego dziecka i umieszczanie fotografii
na stronie internetowej przedszkola. OŚWIADCZENIE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW Oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i wyrażam zgodę na wykorzystanie w/w danych przez przedszkole w celu przetwarzania ich dla potrzeb pedagogicznych , edukacyjnych i statystycznych (art. 23 ust. 1 i 2 oraz art. 24 ustawy z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 101 poz.926 z 2002 r. ze zmianami ). Oświadczam, iż oprócz rodziców / opiekunów prawnych przyprowadzać i odbierać dziecko z przedszkola mogą – zapewniając dziecku bezpieczeństwo – niżej wymienione osoby dorosłe (proszę podać: imię, nazwisko, numer dowodu osobistego, stopień pokrewieństwa): 1. 2. 3. PO ZAKWALIFIKOWANIU DZIECKA ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO: •
•
•
•
•
podpisania umowy o świadczenie usług przez przedszkole, regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie, przestrzegania postanowień statutu przedszkola, podawania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach, przyprowadzania do przedszkola TYLKO ZDROWEGO dziecka. czytelny podpis matki: czytelny podpis ojca:
data zgłoszenia: decyzja o przyjęciu dziecka do przedszkola:
Powyższą wypełnioną kartę zgłoszeniową prosimy przesłać elektronicznie lub dostarczyć osobiście do siedziby Biura GedBud w Pruszczu Gdańskim.