OŚWIADCZENIE ZEZWALAJĄCE NA WEJŚCIE W TEREN Ja niżej

.......................................
(Miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE ZEZWALAJĄCE
NA WEJŚCIE W TEREN
Ja niżej podpisany(a) ......................................................................................................
zam. .........................................................................................................................oświadczam,
że wyrażam zgodę na wykonanie przyłącza ...............................................................................
na działce nr .................. w miejscowości ...................................................... stanowiącej moją
własność, do działki nr .......................... w miejscowości ....... .................................................
stanowiącej własność ........................................................................ zgodnie z przebiegiem
zaznaczonym na załączniku mapowym.
Czytelny podpis:
……………………………………