Oświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego

....................................., dnia ............................
OŚWIADCZENIE
Ja ..............................................................................................1 , zamieszkały/a/
w .................................................................2 , gmina ............................................,
legitymujący/a/ się dowodem osobistym serii ............... numer ...........................,
oświadczam, Ŝe stosownie do warunków określonych w art. 6 i 7 ustawy z dnia
11 kwietnia 2003r. o kształtowaniu ustroju rolnego (Dz.U., Nr 64, poz. 592):
1. Jestem rolnikiem indywidualnym prowadzącym osobiście gospodarstwo
rolne połoŜone w ..........................................................................3 o łącznej
powierzchni uŜytków rolnych nieprzekraczającej 300ha, w tym:
a) uŜytków
rolnych
dzierŜawionych:
połoŜonych
w ......................................................., o powierzchni .......................,
połoŜonych w ........................................, o powierzchni ..................;
b) uŜytków rolnych stanowiących moją własność: połoŜonych
w ....................................................., o powierzchni .........................,
połoŜonych w ........................................, o powierzchni ..................;
2. Posiadam kwalifikacje rolnicze, które dokumentuję:
a. świadectwem/ dyplomem ukończenia ..............................................
.............................................................................................................
..........................................................................................................4 ,
b. osobistym prowadzeniem gospodarstwa rolnego przez okres
......................... lat *,
c. osobistą pracą w gospodarstwie rolnym przez okres
............................... lat, co potwierdzam świadectwem pracy z dnia
(odpis w załączeniu) *,
( * niepotrzebne skreślić).
3. W
wyniku
nabycia
nieruchomości
rolnej
połoŜonej
w ..................................................................... objętej Księgą Wieczystą
Nr ................................... prowadzonej przez Sąd Rejonowy
w ........................................, o powierzchni uŜytków rolnych
.............................. ha, łączna powierzchnia uŜytków rolnych
prowadzonego przeze mnie gospodarstwa rolnego nie będzie przekraczać
300 ha.
........................................
podpis
1
NaleŜy podać imiona i nazwisko.
NaleŜy podać adres stałego zameldowania.
3
NaleŜy wymienić wszystkie gminy, w których połoŜone są nieruchomości rolne składające się na gospodarstwo
rolne.
4
Proszę podać rodzaj ukończonej szkoły (zasadnicza szkoła rolnicza, szkoła średnia, szkoła wyŜsza).
2