Karta zgłoszenia

08-110 Siedlce, ul. Żytnia 39, tel./fax (25) 643-18-62, 643-18-63, e- mail: [email protected]
KARTA ZGŁOSZENIA
uczestnictwa
w III Międzynarodowym Seminarium Naukowym z cyklu
Polska-Rosja
na temat:
Percepcja współczesnych wyzwań, kryzysów i konfliktów międzynarodowych,
które odbędzie się 20-21 października 2016 roku
w Wydziale Humanistycznym
Uniwersytetu Przyrodniczo-Humanistycznego
w Siedlcach
(Siedlce, ul. Żytnia 39)
Imię i Nazwisko:
…………………………………………………………………………………………………….....
Tytuł/stopień naukowy:
…………………………………………………………………………………………………….....
Miejsce pracy (afiliacja):
………………………………………………………………………………..……………………...
Tytuł referatu:
…………………………………………………………………………………………………….....
Abstrakt (do 1000 znaków):
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Telefon komórkowy:
…………………………………………………………………………………….............................
Adres e-mail:
……………………………………………………………………………………………………….
Adres do korespondencji:
……………………………………………………………………………………………………….
Zgłoszenia udziału w seminarium prosimy przesyłać na adres mailowy:
[email protected] lub pocztą na adres korespondencyjny
INSiB.
Termin nadsyłania zgłoszeń: 20 września 2016 r.
OSOBA UPOWAŻNIONA DO KONTAKTU
mgr Anna Piskorz
tel. 793 265 989
email: [email protected]
Opłatę seminaryjną w wysokości 370 PLN (90 euro) należy uiścić do 30 września
2016 r. na konto 19 1240 2685 1111 0000 3656 3195 w tytule przelewu podając imię i
nazwisko wraz z dopiskiem: Seminarium Polska – Rosja.
Organizatorzy nie zapewniają i nie rezerwują noclegów.
Uczestników chcących otrzymać fakturę VAT prosimy o podanie danych:
Nazwa Instytucji:
……………………………………………………………………………………………....
Adres płatnika:
……………………………………………………………………………………………....
Numer NIP płatnika:
……………………………………………………………………………………………....
Adres do wysłania faktury:
……………………………………………………………………………………………....
Fakturę VAT [ ] proszę przesłać pocztą,
[ ] odbiorę osobiście podczas konferencji
Uczestników z zagranicy, pragnących otrzymać wizę wjazdową do Polski prosimy
o jak najszybsze przesłanie następujących danych:
- wyraźnego skanu paszportu,
- adresu konsulatu, do którego należy skierować wniosek o wydanie wizy,
- adresu
domowego,
na
który
zostanie
w seminarium i wniosek do konsulatu.
przesłane
zaproszenie
do
udziału