Załącznik Nr 1 do Regulaminu warsztatów
Transkrypt
Załącznik Nr 1 do Regulaminu warsztatów
Załącznik Nr 1 do Regulaminu warsztatów muzycznych „Druga Strona Ulicy” ………………………………… data ……………………………… (imię i nazwisko ) ………………………………. (adres) OŚWIADCZENIA UCZESTNIKA 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (imię, nazwisko, adres miejsca zamieszkania, wiek, numer telefonu kontaktowego, adresu e-mail) przez Fundację Promocji Kultury W TO MI GRAJ z siedzibą w Warszawie, 04 – 083 Warszawa, ul. Igańska 34 lok. 131, zarejestrowaną w Rejestrze Stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej prowadzonym przez Sąd Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego za numerem KRS: 0000463813, REGON: 146704038, NIP: 1132865996, dalej zwaną „Organizatorem” dla potrzeb organizacji naboru i przeprowadzenia warsztatów muzycznych pt. „Druga Strona Ulicy”, dalej zwanych „Warsztatami”, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.). 2. Wyrażam zgodę na rejestrację mojego wizerunku (w tym rejestrację audio i wideo) w związku z moim udziałem w Warsztatach przez Organizatora lub podmiot przez niego upoważniony oraz wykorzystywanie zarejestrowanego wizerunku dla celów związanych ze statutową działalnością Organizatora oraz działań promujących projekty realizowane przez Organizatora. Fundacja Promocji Kultury W To Mi Graj, ul. Komorska 4/234, 04-161 Warszawa, nr tel.: 600 298 889, e-mail: [email protected], www.fundacjawtomigraj.pl 3. Zobowiązuję się, w terminie w dniu 15.10.2016r. do zwarcia z Organizatorem umowy o przeniesienie majątkowych praw autorskich i praw pokrewnych do utworów będących wynikiem mojej działalności twórczej w związku z udziałem w Warsztatach, w tym w szczególności wkładów twórczych mojego autorstwa wykorzystanych w wyprodukowanym podczas Warsztatów utworze audiowizualnym – teledysku z moim udziałem, według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do powyższych oświadczeń. …………………………………. czytelny podpis Uczestnika Fundacja Promocji Kultury W To Mi Graj, ul. Komorska 4/234, 04-161 Warszawa, nr tel.: 600 298 889, e-mail: [email protected], www.fundacjawtomigraj.pl