*wybrać właściwe Załącznik nr 4 do SIWZ Nazwa wykonawcy

Załącznik nr 4 do SIWZ
Nazwa wykonawcy: .............................................................................................................
Adres wykonawcy: .............................................................................................................
OŚWIADCZENIE
w zakresie art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych
Składając ofertę w postępowaniu zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na:
„Zakup używanego średniego samochodu ratowniczo-gaśniczego 4x4 dla OSP Staniszcze Małe”
oświadczam zgodnie z art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz.
907 z późn. zm.) informuję że:
1/ należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i
konsumentów ( Dz. U nr 50, poz. 331, z późn. zm.) wraz z następującymi podmiotami:*
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
2/ nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie
konkurencji i konsumentów ( Dz. U nr 50, poz. 331, z późn. zm ).*
...........................................
Miejscowość i data
*wybrać właściwe
......................................................
podpis i pieczęć