Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego
Transkrypt
Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego
Data przyjęcia deklaracji: ………………………………. Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego 1 w …………………………………………...... w Będzinie w roku szkolnym 2016/2017 1. Dane dziecka: Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia PESEL dziecka Adres miejsca zameldowania Adres miejsca zamieszkania 2. Dane rodziców/opiekunów dziecka: Imię i nazwisko matki/opiekunki Adres miejsca zamieszkania Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych Miejsce pracy Imię i nazwisko ojca/opiekuna Adres miejsca zamieszkania Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych Miejsce pracy 3. Deklarowany pobyt dziecka w placówce: 1) Godziny pobytu dziecka w placówce: od ................... do ..................... 2) Posiłki: śniadanie 1 2 obiad podwieczorek 2 Wpisać nazwę przedszkola miejskiego lub szkoły z oddziałem przedszkolnym. Wybrany posiłek zaznaczyć znakiem „x”. 4. Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje o dziecku (np. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, itp.) tak nie 5. Deklaracja i oświadczenie 1) Deklaruję kontynuowanie ……………………………….……. wychowania przedszkolnego córki/syna w…………………………………………………… nr ……. w Będzinie3 w roku szkolnym 2016/2017. 2) Oświadczam, że a) wszystkie dane zawarte w deklaracji są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i prawnym oraz że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,4 b) niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola lub szkoły o zmianie danych zawartych w deklaracji, c) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rekrutacją do przedszkola lub oddziału przedszkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późniejszymi zmianami). Będzin, dnia ................................. ................................................................. (czytelny podpis matki/opiekunki prawnej) ................................................................ (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego) 6. Przyjęcie deklaracji przez dyrektora przedszkola/szkoły ........................................................... (podpis dyrektora) 3 Wpisać pełną nazwę przedszkola lub szkoły, w której zorganizowano oddział przedszkolny. Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 4 69 wersja 2 22.01.2016 r.