Komunikat aktualizujący nr 1a
Transkrypt
Komunikat aktualizujący nr 1a
KOMUNIKAT AKTUALIZUJĄCY Z DNIA 29 LISTOPADA 2013 r. DO MEMORANDUM INFORMACYJNEGO Spółki Polfa Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie sporządzonego w związku z ofertą publiczną 10.000 zabezpieczonych Obligacji na okaziciela serii C o wartości nominalnej 1.000 zł każda i Cenie emisyjnej jednej obligacji równej wartości nominalnej i wynoszącej 1.000 zł. ZAWIĄZANIE KONSORCJUM - DODATKOWE MIEJSCA PRZYJMOWANIA ZAPISÓW ORAZ NOWY FORMULARZ ZAPISU Niniejszy komunikat aktualizujący jest publikowany zgodnie z art. 41 ust. 10 Ustawy o Ofercie Publicznej oraz Memorandum Informacyjnym Spółki opublikowanym w dniu 26 listopada 2013 r. Terminy pisane wielką literą w niniejszym komunikacie zostały zdefiniowane w Memorandum Informacyjnym. Niniejszym Spółka informuje o następujących zmianach w Memorandum Informacyjnym: 1) w Załączniku 4 – Miejsce przyjmowania zapisów na Obligacje zwykłe na okaziciela serii C Spółki Polfa S.A. po pkt 1 dodaje się pkt 2 o treści: 2. Członek konsorcjum - Dom Maklerski Banku BPS SA z siedzibą w Warszawie adres L.p. 1. nazwa punktu sprzedaży PUM w Spółdzielczym Banku Rozwoju Oddział Białystok kod pocztowy 15-427 miasto Białystok ulica Lipowa 24 adres L.p. nazwa punktu sprzedaży kod pocztowy miasto ulica 2. PUM w Banku Spółdzielczym w Czyżewie 18-220 Czyżew Szkolna 52 3. PUM w Banku Spółdzielczym w Gliwicach 44-100 Gliwice Dworcowa 41 4. PUM w Banku Spółdzielczym w Jastrzębiu Zdroju 44-330 Jastrzębie Zdrój 1 Maja 10 5. PUM w Orzesko–Knurowskim Banku Spółdzielczym Oddział Knurów 44-194 Knurów Kosmonautów 11a 6. PUM w Kakowskim Banku Spółdzielczym Oddział Kraków1 31-150 Kraków Rynek Kleparski 7 7. PUM w Banku Spółdzielczym w Krościenku nad Dunajcem 34-450 Krościenko nad Dunajcem Rynek 12 82-500 Kwidzyn Kopernika 28 PUM w Powiślańskim Banku Spółdzielczym 8. Oddział w Kwidzynie 9. PUM w Banku Spółdzielczym w Limanowej 34-600 Limanowa Rynek 7 10. PUM w Mazowieckim Banku Spółdzielczym w Łomiankach 05-092 Łomianki Szpitalna 8 11. PUM w Banku Spółdzielczym w Ostrowi Mazowieckiej o/Ostrołęka 07-400 Ostrołęka Hallera 31 12 PUM w Banku Spółdzielczym w Płońsku 09-100 Płońsk Płocka 28 13. PUM w Powiatowym Banku Spółdzielczym w Sokołowie Podlaskim 08-300 Sokołów Podlaski Wolności 48 14. PUM w Banku Spółdzielczym w Szczytnie 12-100 Szczytno Łomżyńska 20 15. PUM w Spółdzielczym Banku Rozwoju w Szepietowie 18-210 Szepietowo Wyszyńskiego 3 16. PUM w Banku Spółdzielczym w Tarnobrzegu 39-400 Tarnobrzeg Dekutowskiego 6 1 PUM niepełnozakresowy adres L.p. 17. nazwa punktu sprzedaży PUM w II Oddziale we Wrocławiu Bank BPS SA kod pocztowy 50-102 miasto Wrocław ulica Kurzy Targ 5 2) Załącznik 5 – Formularz zapisu na Obligacje zwykłe na okaziciela serii C Spółki Polfa S.A. w dotychczasowym brzmieniu zostaje skreślony i otrzymuje nowe, następujące brzmienie: Niniejszy dokument stanowi zapis na Obligacje zwykłe na okaziciela serii C spółki POLFA SA z siedzibą w Warszawie, o wartości nominalnej 1.000,00 zł każda, oferowane w ramach Oferty Publicznej. Obligacje serii C emitowane są na mocy Uchwały nr 09/04/2013 Zarządu spółki Polfa SA. z dnia 4 listopada 2013 r. zmienionej uchwałą nr 14/04/2013 z dnia 25 listopada 2013 r. Obligacje serii C przeznaczone są do objęcia na warunkach określonych w opublikowanym Memorandum informacyjnym i niniejszym formularzu zapisu. 1. Imię i nazwisko (nazwa firmy osoby prawnej): ___________________________________________________ 2. Miejsce zamieszkania (siedziba osoby prawnej). Kod pocztowy: .______ Miejscowość: ___________________ Ulica: ______________________________________________ Numer domu: ______ Nr mieszkania: _______ 3. PESEL, REGON (lub inny numer identyfikacyjny): ________________________________________________ 4. Adres do korespondencji (telefon kontaktowy): __________________________________________________ 5. Osoby zagraniczne: numer paszportu, numer właściwego rejestru dla osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej: __________________________________________ 6. Dane osoby fizycznej działającej w imieniu osoby prawnej: _________________________________________ 7. Status dewizowy (właściwe zaznaczyć „x”) : □ rezydent □ nierezydent 8. Liczba subskrybowanych Obligacji serii C: ____________________________________________ (słownie: ________________________________________________________________________ ) 9. Cena Emisyjna wynosi 1.000,00 zł (słownie: jeden tysiąc złotych) 10. Kwota wpłaty na Obligacje serii C: _____________________________ zł (słownie: ______________________________________________________________________.) 11. Forma wpłaty na Obligacje serii C: przelew na rachunek bankowy Invista DM o numerze 74 1160 2202 0000 0001 8099 2063 prowadzony przez Bank Millennium S.A. 12. Forma zwrotu wpłaconej kwoty lub jej części: □ przelew rachunek nr: __________________________________________________________ prowadzony przez _______________________________________________________________ Oświadczenie osoby składającej zapis Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Memorandum i akceptuję brzmienie Statutu oraz warunki Oferty Publicznej. Oświadczam, że zgadzam się na przydzielenie mi mniejszej liczby Obligacji serii C w Publicznej Ofercie niż objęta zapisem lub nieprzydzielenie ich wcale, zgodnie z zasadami opisanymi w Memorandum. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Publicznej Oferty, oraz przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania oraz że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych w zakresie informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Obligacje serii C przez dom maklerski przyjmujący zapis, Oferującemu i Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Obligacji serii C oraz obsługi zobowiązań wynikających z Obligacji, a także upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji. □ na podstawie przepisów Ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 101, poz. 926 z 2002 r. z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych przez Oferującego dla celów marketingowych, reklamowych i promocyjnych ............................................................... (data i podpis subskrybenta) ....................................................................... (data przyjęcia zapisu, podpis i pieczęć przyjmującego zapis, pieczęć adresowa domu maklerskiego) Uwaga: Konsekwencją niepełnego bądź nieprawidłowego określenia danych ewidencyjnych inwestora lub sposobu zwrotu wpłaconej kwoty bądź jej części może być nieterminowy zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty następuje bez jakichkolwiek odsetek i odszkodowań. Wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełnienia formularza zapisu ponosi inwestor. __________________________________________________________________________________ DYSPOZYCJA DEPONOWANIA OBLIGACJI SERII C SPÓŁKI Polfa S.A.* Proszę o zdeponowanie na rachunku papierów wartościowych nr: ____________________ prowadzonym w domu maklerskim (pełna nazwa i kod domu maklerskiego): ____________________ wszystkich przydzielonych mi Obligacji serii C Spółki Polfa S.A. Oświadczenie: Ja niżej podpisany, zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania POK, w którym dokonałem zapisu na Obligacje serii C Spółki Polfa S.A., o wszelkich zmianach dotyczących numeru wyżej wymienionego rachunku papierów wartościowych lub podmiotu prowadzącego rachunek oraz stwierdzam nieodwołalność niniejszej Dyspozycji. Uwaga: Dyspozycja bez wpisanego pełnego numeru rachunku, nazwy i kodu domu maklerskiego jest nieważna. ....................................................................... ............................................................... (data i podpis subskrybenta) *) dotyczy osób posiadających rachunki papierów wartościowych (data przyjęcia oraz podpis i pieczęć przyjmującego Dyspozycję)