Prezentacja URPL - błędy medyczne w

URZĄD REJESTRACJI PRODUKTÓW LECZNICZYCH,
WYROBÓW MEDYCZNYCH I PRODUKTÓW
BIOBÓJCZYCH
Błędy medyczne w farmakoterapii.
Czy umiemy i możemy im zapobiegać?
Grzegorz Cessak
Prezes
Błądzić jest rzeczą ludzką – trwać w błędzie głupotą Seneka Starszy
Definicja błędu w podaniu leku
Błąd medyczny zaliczający się obecnie do
niepożądanych działań leków rozumiany jest jako
nieumyślne niepowodzenia procesu leczniczego
będące konsekwencją
niewłaściwego przepisania,
wydania (z apteki czy oddziału szpitalnego) lub podania
leku.
• Błąd może popełnić każdy - lekarz, farmaceuta,
pielęgniarka lub inny fachowy pracownik opieki
zdrowotnej, pacjent lub jego opiekun.
• Błąd taki szkodzi lub potencjalnie może zaszkodzić
choremu.
• Przykładem typowych błędów jest podanie leku nie
temu co trzeba pacjentowi, zastosowanie niewłaściwej
dawki leku, zapomnienie podania leku.
Zapobieganie błędom
• należy zwrócić uwagę na ten problem już na
wczesnym etapie rozwoju produktu, analizując błędy
popełniane w trakcie badań klinicznych.
•
• działania nakierowane na przewidzenie
hipotetycznych błędów wpisują się w aktywności
szeroko rozumianego zarządzania ryzykiem.
• zaliczenie tych zagadnień do planu zarządzania
ryzykiem jest wynikiem aktywnego podejścia do
wykrywania zagrożenia zaistnienia pomyłek.
Różnorodne potencjalne źródła
błędów
• wąski indeks terapeutyczny- łatwość przedawkowania
• nietypowy schemat podawania leku np. raz a tydzień zamiast
codziennie ( metotreksat, przypadki zgonów przy codziennym
podaniu leku)
• stres- postuluje się by produkty stosowane w stanach zagrażających
życiu nie wymagały długiego przygotowania np. żmudnego
rozpuszczania substancji czynnej w rozpuszczalniku. najlepiej- o ile
tylko pozwala na to trwałość substancji by były one od razu gotowe
do podania
• podeszły wiek pacjenta- przyjmowanie wielu leków, trudność
zapamiętania wskazówek
• niewyraźne pismo - błędne odczytanie recepty czy zaleceń lekarza
• podobne nazwy leków,
• zbliżony wygląd opakowań, w tym brak rozróżnienia między tym
samym lekiem o różnej mocy.
Sposoby zapobiegania
• pomyłki związanych z wyglądem produktu- zastosowanie
odróżniających kolorów otoczki tabletki dla poszczególnych mocy tej
samej postaci leku, innego kształtu
• przygotowania formy łatwiej do połknięcia- gdy tabletki czy kapsułki
nie wolno rozgryzać.
• zaprojektowanie opakowań, które trudno otworzyć dziecku
• przygotowanie pacjentom instrukcji podawania leków na kartce,
szczególnie gdy preparatów do wzięcia o różnych porach dnia,
przed, w trakcie czy po posiłku jest kilka. Pomocą mogą służyć
różne rodzaje kart przypominających o zażyciu leków, list, w których
jest do zaznaczenia odpowiedni kwadracik (tzw. checklist)
Paracetamol
• należy uważnie czytać ulotki- wiele produktów o rożnych nazwach
zawierających paracetamol
• nie należy przekraczać zalecanej dawki
• osoby uzależnione od alkoholu, osoby głodzone (odchudzanie,
restrykcyjne diety, niektóre stany chorobowe) – grupy ryzyka
• w przypadku zatrucia należy niezwłocznie zwrócić się do lekarzaograniczony czas na udzielenie skutecznej pomocy (podanie
antidotum)
URZĄD REJESTRACJI PRODUKTÓW LECZNICZYCH, WYROBÓW
MEDYCZNYCH I PRODUKTÓW BIOBÓJCZYCH
Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych,
Wyrobów Medycznych, Produktów Biobójczych
Ul. Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Polska
E-mail:
[email protected]
www:
www.urpl.gov.pl
Telefon:
+48-22-492-14-90
+48-22-492-11-01
Fax:
@GCessak
@urplwmipb
+48-22-492-13-89