02 Banas.p65
Transkrypt
02 Banas.p65
PRACA ORYGINALNA ISSN 1643–0956 Anna Banaś, Hubert Wichowicz, Maria Gałuszko, Katarzyna Jakuszkowiak Klinika i Katedra Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Akademii Medycznej w Gdańsku Współchorobowość somatyczna w zaburzeniach depresyjnych Comorbidity of somatic and depressive disorders STRESZCZENIE WSTĘP. Celem pracy było ustalenie zakresu i charakteru współistniejących schorzeń somatycznych u pacjentów leczonych z powodu zaburzeń depresyjnych na Oddziale Nerwic Kliniki Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych AM w Gdańsku w latach 2000–2003. MATERIAŁ I METODY. Przebadano 276 pacjentów (227 kobiet — 82,24% i 49 mężczyzn — 17,76% w wieku 16–65 lat (K — SD = 46,48 ± 11,17 i M — SD = 45,02 ± 12,37), z rozpoznaniem zaburzeń depresyjnych o umiarkowanym nasileniu. Epizody depresji według ICD-10 występowały u 49,33% kobiet i 30,61% mężczyzn, zaburzenia depresyjne nawracające u 41,85% kobiet i u 18,36% mężczyzn, a organiczne zaburzenia depresyjne u 8,8% kobiet i 51,02% mężczyzn. Analizowano dokumentację lekarską — badania dodatkowe i konsultacje lekarskie. WYNIKI I WNIOSKI. Współchorobowość somatyczna występowała częściej i w większym zakresie u kobiet (51,98%) niż u mężczyzn (40,81%). Współwystępowanie chorób somatycznych u kobiet (w większym zakresie) różniło się w podgrupie z rozpoznaniem epizodów depresyjnych i nawracających zaburzeń depresyjnych 0,1 < p < 0,05 w porównaniu z podgrupą mężczyzn z tym samym rozpoznaniem. Częstość współwystępowania chorób układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa) nie różniła się istotnie u kobiet (15,85%) i mężczyzn (20,40%) przy porównywalnym wieku. U kobiet najczęściej występowały choroby układu krążenia (15,85%) i narządu ruchu (zespoły bólowe Adres do korespondencji: dr med. Anna Banaś Klinika i Katedra Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych AMG 80–211 Gdańsk, ul. Dębinki 7, bl. 25 tel:. (058) 349 26 62, faks: (058) 349 48 27 e-mail: [email protected] Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005; 2 (5): 69–73 Copyright © 2005 Via Medica kręgosłupa, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów — 14,53%), a u mężczyzn — układu krążenia (20,40%) i neurologiczne (12,24%). Słowa kluczowe: zaburzenia depresyjne, współchorobowość, zaburzenia somatyczne ABSTRACT BACKGROUND. The aim of the study was to estimate the range of comorbidity of somatic and depressive disorders. MATERIAL AND METHODS. Analysis of medical documents 276 patients (227 women — 82.24% and 49 men — 17.76%) aged 16–65 years (women — SD = 46.48 ± 11.17 and men — SD = 45.02 ± 12.37) which were treated in the Neuroses Therapy Ward of the Psychiatric and Neurotic Disorders Clinic, Medical University of Gdańsk between 2000–2003 because of depressive disorders. First episodes were observed in 49.33% women and 30.61% men, recurrent depressive disorders in 41.85% women and 18.36% men and organic depressive disorders in 8.8% women i 51.02% men according to ICD-10. RESULTS AND CONCLUSIONS. The somatic comorbidity was more frequent in women 51.98% than in men 40.81%. Somatic comorbididty was more frequent in women group with the first depressive episodes and recurrent depressivedisorder than in men (0.1 < p < 0.05). The cardiologic comorbidity (hypertension, coronary diseases), was represented in (15.85% women and 20.40% men). In women we observed mostly cardiologic diseases (15.85%), and orthopedic, rheumatologic diseases (back-pain, hippain, degeneration of spinal column and joints) (14.53%) and in men — cardiologic (20.40%) and neurologic diseases (12.24%). Key words: depressive disorders, comorbidity, somatic disorders www.psychiatria.med.pl 69 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005, tom 5, nr 2 Wstęp Materiał i metody Pojęcie współchorobowości wprowadził Feinstein w 1973 roku [1] i dotyczyło ono pierwotnie współistnienia różnych chorób somatycznych obok zespołów psychiatrycznych. Stopniowo jednak bardziej rozpowszechniło się jako współistnienie różnych zespołów psychiatrycznych, na przykład depresji i napadów lęku panicznego czy zaburzeń odżywiania się. Ocenia się na przykład, że u 13% pacjentów z napadami lęku panicznego współwystępuje depresja, a u 25–50% chorych z napadami lęku panicznego zaburzenia depresyjne wystąpią w przyszłości. Z kolei 50–75% pacjentów z zaburzeniami odżywiania się ma w ciągu życia dużą depresję [2]. Ostatnio jednak ponownie przedmiotem zainteresowania jest to początkowe ujęcie współchorobowości dotyczące chorób somatycznych u pacjentów z zaburzeniami psychiatrycznymi [2]. W ostatnich latach rozpowszechnienie depresji, jak się szacuje, narasta i stanowi poważny problem społeczny i ekonomiczny. Uważa się, według oceny Światowej Organizacji Zdrowia, że do 2020 roku dwiema głównymi przyczynami niesprawności na świecie będą choroba niedokrwienna serca i depresje. Powiązania depresji z chorobami somatycznymi dodatkowo obciążają pacjentów, upośledzając ich funkcjonowanie i komplikując ich leczenie. Podkreśla się także występowanie depresji w niektórych schorzeniach somatycznych, takich jak choroba niedokrwienna serca, gdzie po zawale serca jej częstość bywa szacowana na 40–60% [3], co istotnie wpływa na okres przeżycia tych osób. Ponadto w innych chorobach, takich jak nowotworowe, neurologiczne (choroba Parkinsona, poudarowe i inne), także opisuje się znaczne rozpowszechnienie depresji (10–27%) uwarunkowanych czynnikami biologicznymi i psychologicznymi. Z drugiej strony, występowanie zaburzeń depresyjnych uważa się za czynnik ryzyka choroby wieńcowej, poprzez działanie wspólnych mechanizmów dotyczących osi podwzgórze–przysadka–nadnercza (PPN), pobudzenia układu adrenergicznego, procesów zapalnych, wpływu na układ krzepnięcia i działanie sprzyjające rozwojowi miażdżycy [4]. Ponieważ wśród pacjentów oddziału nerwic z zaburzeniami depresyjnymi autorzy stwierdzali znaczną częstość współchorobowości somatycznej, postanowili przeanalizować jej zakres i charakter. Celem pracy było ustalenie zakresu i charakteru współistniejących schorzeń somatycznych u pacjentów leczonych z powodu zaburzeń depresyjnych na oddziale nerwic w latach 2000–2003. Materiał stanowiło 276 osób (227 K — 82,24% i 49 M — 17,76%) w wieku 16–65 lat (K — SD = 46,48 ± ± 11,17 i M — SD = 45,02 ± 12,37) leczonych na oddziale nerwic w latach 2000–2003 z rozpoznaniem zaburzeń depresyjnych o umiarkowanym nasileniu. Autorzy przeanalizowali rozpoznania zaburzeń depresyjnych i okazało się, że epizody depresji (wg ICD-10) u kobiet występowały w 49,33%, a u mężczyzn — w 30,61% (tab. 1, 2), zaburzenia depresyjne nawracające występowały w 41,85% u kobiet i w 18,36% u mężczyzn. Depresje organiczne (organiczne zaburzenia nastroju wg ICD-10) przeważały u mężczyzn (M — 51,02% i K — 8,8%). Przeanalizowano dokumentację lekarską, badania diagnostyczne i konsultacje specjalistycznych pacjentów. Przeprowadzono analizę statystyczną testem c2. 70 Wyniki i dyskusja W analizie współchorobowości w badanej grupie wykazano dość znaczne różnice między płciami przy porównywalnym wieku. W chorobach somatycznych współwystępujących z depresją u kobiet przeważały choroby serca i naczyń (15,8%) oraz narządu ruchu (14,53%). Schorzenia endokrynologiczne występowały w 11,01%, przewodu pokarmowego w 7,0%, neurologiczne w 5,72%, choroby dermatologiczne w 5,28%. Choroby układu oddechowego występowały tylko u kobiet, a choroby nowotworowe występowały w 2,20% (tab. 3). Większość chorób była częstsza u kobiet niż u mężczyzn (oprócz neurologicznych) i wymagała bardziej wyważonej i monitorowanej farmakoterapii. Spośród chorób układu krążenia najczęstsze było nadciśnienie tętnicze (77%) i choroba wieńcoTabela 1. Charakterystyka pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi leczonych na oddziale nerwic w latach 2000–2003 Table 1. Patients with depressive disorders hospitalised at the neuroses therapy ward (years 2000–2003) Płeć N K M 227 49 46,48 ± 11,17 45,02 ± 12,37 Epizody depresji 112 (49,33%) 15 (30,61%) Zaburzenia depresyjne nawracające 95 (41,85%) 9 (18,36%) Zaburzenia depresyjne organiczne 20 (8,8%) 25 (51,02%) Wiek (lata) www.psychiatria.med.pl Anna Banaś i wsp., Współchorobowość somatyczna w zaburzeniach depresyjnych Tabela 2. Charakterystyka pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi bez chorób somatycznych Tabela 4. Charakterystyka pacjentów ze współistniejącymi chorobami serca i naczyń Table 2. Patients with depressive disorders without coexistent somatic disorders Table 4. Patients with coexistent cardiovascular diseases Rozpoznanie Rozpoznanie Bez chorób somatycznych K — 227 Wiek (lata) M — 49 Wiek (lata) 109/227 (48,01%) 29/49 (59,18%) 43,47 ± 10,64 40,75±10,07 Epizody depresji 12 K i 1 M K — 36 Wiek (lata) M — 10 Wiek (lata) 12/53 (22,64%) 47,50,00 ± 10,91 1/4 (33,33%) 46,00 Epizody depresji 59/112 (52,67%) 11/14 (78,57%) 41,42 ± 10,63 36,45 ± 8,72 Zaburzenia depresyjne nawracające 19 K i 0 M 19/53 (35,84%) 53,47 ± 5,80 0/2 Zaburzenie depresyjne nawracające 42/95 (44,21%) 45,73 ± 9,61 Zaburzenia depresyjne organiczne 5 K i 9 M 5/12 (41,66%) 57,60 ± 8,82 9/14 (64,28%) 54,33 ± 9,23 Zaburzenia depresyjne organiczne 8/20 (40,00%) 45,28 ± 12,182 7/9 (77,7%) 40,60 ± 8,11 11/25 (44,00%) 43,18 ± 12,56 Tabela 3. Choroby somatyczne w zaburzeniach depresyjnych Table 3. Somatic disorders in depressive patients Choroby somatyczne K — 118 Wiek (lata) 46,48 ± 11,1 M — 20 Wiek (lata) 45,02 ± 12,0 Układu krążenia 36 (15,85%) 10 (20,40%) Narządu ruchu 33 (14,53%) 3 (6,12%) Endokrynologiczne 25 (11,01%) 2 (4,08%) 16 (7,0%) 2 (4,08%) Przewodu pokarmowego Ginekologiczne 17 (7,48%) Neurologiczne 13 (5,72%) 6 (12,24%) Dermatologiczne 12 (5,28%) 3 (4,16%) Choroby nowotworowe 5 (2,20%) 1 (2,08%) Układu oddechowego 4 (1,76%) 43 — kilka chorób 7 — kilka chorób wa (13%). Wśród chorób narządu ruchu przeważały zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, dyskopatie, zespoły bólowe. Choroby przewodu pokarmowego to w 50% choroba wrzodowa i zapalenie śluzówki żołądka i dwunastnicy. Choroby endokrynologiczne to głównie choroby tarczycy (76%) — nadczynność tarczycy, wole guzkowe, niedoczynność tarczycy. Zarówno nadczynność, jak i niedoczynność były już wyrównane, w stanie eutyreozy. Najczęstsze spośród chorób neurologicznych to padaczka, bóle i zawroty głowy. U mężczyzn najczęściej występowały choroby układu sercowo-naczyniowego (20,40%), nadciśnienie tętnicze w 87%, choroba wieńcowa — 15%, neurologiczne — 12,24% (padaczka, niedowład) oraz narządu ruchu — 6,12% (choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa, dyskopatie). Schorzenia neurologiczne u mężczyzn współistniały podobnie jak u kobiet częściej z depresjami uwarunkowanymi organicznie. Częstość chorób nowotworowych u mężczyzn wynosiła 2,08% (tab. 3). Częste współwystępowanie w depresji chorób serca i naczyń (wieńcowej, zaburzeń rytmu, nadciśnienia) jest opisywane w literaturze i wiązane z kilkoma mechanizmami. Uważa się, że obecne w depresji zaburzenia osi przysadka–podwzgórze–nadnercza (PPN), zwłaszcza nadczynność tej osi, mogą sprzyjać, poprzez wzrost stężenia kortyzolu, rozwojowi miażdżycy, nadciśnienia tętniczego oraz powodować uszkodzenie śródbłonka naczyń. Nadczynność układu współczulnego może wpływać na skurcz naczyń, aktywację płytek i w ten sposób uszkadzać układ sercowo-naczyniowy. Wzrost stężenia cytokin prozapalnych także wpływa na rozwój procesu miażdżycowego. Uważa się również, że stres codzienny może powodować dekompensacje osób z depresją i chorobą wieńcową [4]. Szczególnie dotyczy to kobiet. Ostatnio sygnalizuje się także, że część zaburzeń psychicznych i somatycznych jest zaburzeniami kompleksowymi, gdzie w patofizjologii zachodzi interakcja między jednym lub więcej genami a czynnikami środowiskowymi [5]. Dotyczy to właśnie zaburzeń sercowo-naczyniowych, a ponadto migreny i fibromialgii. Dotychczasowe wstępne dane podkreślają rolę układu serotoninergicznego i katecholaminergicznego, elementów składowych osi podwzgórze–przysadka–nadnercza, układu immunologicznego i enzymu konwertazy angiotensyny (ACE, angiotensin-converting enzyme) jako prawdopodobnych, wspólnych genetycznych czynników ryzyka dla zaburzeń psychicznych i somatycznych. Ten ostatni enzym (ACE) jest włączony w metabolizm neuropeptydu, (substancji P), która także odgrywa rolę w depresji. Polimorfizm genu transportera serotoniny (5-HTT) i genu receptora 5-HT2A niektórzy badacze uznają za powiązany z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi, migreną, fibromialgią, którą niekiedy włącza się do spektrum depresji. Trwają badania dotyczące genu ACE oraz układu immunologicznego [5]. www.psychiatria.med.pl 71 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2005, tom 5, nr 2 Dotychczasowe dane częściej sugerowały występowanie takich powiązań u mężczyzn, a w swoim materiale autorzy obserwowali także wysokie wskaźniki schorzeń układu krążenia i serca u kobiet, co może ilustrować pewną tendencję wzrostu zachorowalności na te choroby u kobiet w Polsce (tab. 3 i 4), gdzie śmiertelność z powodu chorób serca i układu krążenia jest na pierwszym miejscu, z przewagą kobiet (452 przypadki na 100 tys. ludności u kobiet wobec 432 u mężczyzn) [6]. Może to też zwracać uwagę na istnienie zróżnicowanych powiązań między depresją a tymi schorzeniami u obu płci, co stanowi przedmiot badań w ostatnim okresie. Rozważa się bowiem wpływ estrogenu i wahań jego stężenia, dużego rozpowszechnienia receptorów estrogenowych w różnych częściach mózgu i ciała i ich reaktywności. Pod uwagę bierze się zwiększoną wrażliwość kobiet na stres, związaną także z okresami zmian w stężeniu hormonów płciowych [7–9], oraz związaną z tym podatność kobiet na choroby afektywne. Wymaga to jednak dalszych wyjaśnień. W materiale autorów przy porównywalnym wieku u obu płci występował stosunkowo wysoki wskaźnik chorób układu krążenia. U kobiet występowanie zaburzeń układu krążenia wykazuje progresję w zakresie poszczególnych kategorii depresji, u mężczyzn choroby te występują najczęściej w depresjach organicznych. Wymaga to w związku z tym bardzo starannego leczenia i profilaktyki pierwszego epizodu oraz współpracy z lekarzami innych specjalności, zwłaszcza u kobiet. Choroby narządu ruchu dominują u kobiet i były diagnozowane najczęściej z powodu doznań bólowych pacjentek. Związki depresji z bólem są ostatnio także szczegółowo analizowane, gdyż doznania bólowe utrudniają przebieg terapii i pogarszają rokowanie. Istnieją koncepcje dotyczące wspólnych dróg zstępujących neuroprzekaźnictwa w ośrodkowym układzie nerwowym dla depresji i bólu. Niektóre badania sugerują istnienie ośrodkowego systemu modulującego doznania bólowe, który wpływa na wzmacnianie lub osłabianie bodźców bólowych dochodzących z receptorów obwodowych. W tłumieniu obwodowych sygnałów bólowych uczestniczą serotonina i noradrenalina, a więc neuroprzekaźniki, które mają bardzo istotne znaczenie w przebiegu depresji, co może tłumaczyć korzystny wpływ leków przeciwdepresyjnych na stężenie tych neuroprzekaźników i zmniejszenie zarówno doznań bólowych, jak i depresji [10]. Zaburzenia endokrynologiczne, zwłaszcza tarczycy, od dawna były analizowane w kontekście za- 72 burzeń depresyjnych. Uważano, że w depresji może mieć miejsce subkliniczna niedoczynność, prawdopodobnie pochodzenia autoimmunologicznego, która może obniżać próg dla występowania depresji [11], lub także dla innych psychicznych zaburzeń. Z drugiej strony wyraźną chorobę tarczycy rzadko spotyka się wśród pacjentów z depresją [12]. Istnieją natomiast doniesienia, że w depresji może dochodzić do wahań w funkcji tarczycy, takich jak niewielkie podwyższenie stężenia FT4 w surowicy, osłabiona odpowiedź tyreotropiny (TSH) na stymulację tyreoliberyną (TRH, thyrotropin-releasing-hormone) i utrata nocnego wzrostu TSH, co może odzwierciedlać mózgową niedoczynność tarczycy w kontekście systemowej eutyreozy. Obecnie uważa się, że nie ma jednoznacznych dowodów na rolę gruczołu tarczowego w depresji, i wiadomo, że depresja nie cechuje się wyraźną dysfunkcją tarczycy. Natomiast mogą występować subtelne objawy aktywacji procesu autoimmunologicznego, ale przyczyna tego zjawiska ani implikacje nie do końca są poznane. Istnieją doniesienia, że subkliniczna niedoczynność tarczycy w depresji jest uwarunkowana immunologicznie. Depresja bowiem często współistnieje ze zmianami w układzie immunologicznym lub, jak niektórzy uważają, sama jest zaburzeniem autoimmunologicznym. Podczas gdy ostry stres może inicjować przejściową ochronną odpowiedź, to przedłużające się lub źle kontrolowane psychospołeczne stresory mogą wywoływać depresję i wpływać na różne elementy układu immunologicznego. Te odpowiedzi mogą być związane ze zmianami w układzie wydzielania wewnętrznego lub od nich niezależne. Pojawiające się wahania funkcji tarczycy (głównie mózgowa niedoczynność tarczycy, jak np. brak nocnego wzrostu TSH) występują mimo eutyreozy. Wahania te normalizują się po leczeniu [13, 14]. W materiale autorów, podobnie jak w danych z piśmiennictwa, pacjenci byli w stanie eutyreozy, natomiast w wywiadzie przeważała nadczynność tarczycy. Wobec przytaczanych danych należałoby się może zastanowić w przyszłości nad dalszymi badaniami immunologicznymi. Choroby przewodu pokarmowego, takie jak choroba wrzodowa i zespół jelita drażliwego, są związane między innymi z dysregulacją układu wegetatywnego. Kortykoliberyna (CRH, corticotropin releasing hormone) działa także obwodowo i moduluje czynność jelit zarówno bezpośrednio przez układ wegetatywny, jak i centralnie przez reakcje wiscerosensorycznych i wisceromotorycznych bodźców nerwowych. U pacjentów z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi częsta jest zwiększona percepcja bólu, a także objawy afektywne. Zaburzenia osi podwzgórze–przy- www.psychiatria.med.pl Anna Banaś i wsp., Współchorobowość somatyczna w zaburzeniach depresyjnych Tabela 5. Charakterystyka pacjentów ze współistniejącymi chorobami somatycznymi Table 5. Patients with coexistent somatic disorders Rozpoznanie Z chorobami somatycznymi K — 227 Wiek (lata) M — 49 Wiek (lata) 118/227 (51,98%) 20/49 (40,81%) 49,11 ± 10,85 51,52 ± 12,19 Epizody depresji 53/112 (47,32%) 45,74 ± 11,90 4/15 (26,66%) 35,5 ± 10,16 Zaburzenie depresyjne nawracające 53/95 (55,78%) 51,35 ± 6,78 2/9 (22,22%) 58,00 ± 14,00 Zaburzenia depresyjne organiczne 12/20 (60,00%) 51,91 ± 13,75 14/25 (56,00%) 53,3 ± 10,19 sadka–nadnercza oraz nadprodukcja kortykoliberyny (CRH) w mózgu i na obwodzie występują zarówno w depresji, lęku, jak i we wcześniej wspomnianych zaburzeniach przewodu pokarmowego, co mogłoby częściowo wyjaśniać współchorobowość [15]. W materiale autorów wśród schorzeń przewodu pokarmowego najczęstsze były choroba wrzodowa i stany zapalne śluzówki, podobnie jak w danych z literatury. Schorzenia te dotyczyły głównie kobiet (tab. 3). Podsumowując, wśród pacjentów z depresją autorzy obserwowali znaczne obciążenie chorobami somatycznymi, często utrudniające i przedłużające terapię. W badanej grupie kobiety wykazywały większe i bardziej zróżnicowane obciążenie, co może wymagać dalszego monitorowania i analizy odmienności związanych z płcią, a także kompleksowego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego [16]. Szerszy zakres i zróżnicowanie współchorobowości somatycznej w porównaniu z mężczyznami występuje u kobiet już w pierwszym epizodzie depresji (0,1 < < p < 0,05). Występowanie zaburzeń układu krążenia u kobiet stopniowo wzrasta w zakresie poszczególnych kategorii depresji, przy braku istotnych różnic dotyczących wieku. U mężczyzn występują one w największym procencie w depresjach organicznych (tab. 5). W związku z tym ważne wydaje się bardzo staranne leczenie pierwszego epizodu depresji i zwrócenie na to uwagi zarówno psychiatrów, jak i lekarzy innych specjalności oraz włączenie działań profilaktycznych. Wnioski 1. W zaburzeniach depresyjnych znacznie częściej i większym zakresie obserwowano współwystępowanie zróżnicowanych chorób somatycznych u kobiet niż u mężczyzn przy porównywalnym wieku. 2. Współchorobowość somatyczna u kobiet w po- równaniu z mężczyznami występowała w większym zakresie od pierwszego epizodu depresji (0,1 < p < 0,05). 3. Współchorobowość chorób narządu ruchu (K — 14,53,9%, M — 6,12%), neurologicznych (K — 5,7%, M — 12,24%), endokrynologicznych, przewodu pokarmowego wykazywała różnice w zależności od płci. 4. W badanej grupie kobiet z zaburzeniami depresyjnymi najczęściej występowały choroby układu krążenia oraz narządu ruchu. 5. Częstość chorób układu krążenia nie różniła się istotnie w zależności od płci u kobiet (15,85%) i u mężczyzn (20,40%) przy porównywalnym wieku. PIŚMIENNICTWO 1. Kupfer D.J., Frank E. Comorbidity in depression. Acta Psychiatr. Scand. 2003; 108: 57–60. 2. NIMH Forum. The unwanted cotraveler: depression’s tollon others illness. Conference held in Pittsburgh, PA, USA, 26 marca 2001. 3. Lesperance F., Frasure-Smith N., Talajic M. Major depression before and after myocardial infarction. Its nature and consequences. Psychosom. Med. 1996; 58: 85–94. 4. Rybakowski J. Depresja a choroby układu sercowo-naczyniowego. WPA Bulletin on Depression. 2003; 26: 14–16. 5. Bondy B. Common genetic risk factors for psychiatric and somatic disorders. Dialogues Clin. Neurosci. 2003; 5: 129– –138. 6. Rocznik statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej 2004. Rok LXIV. Warszawa, 208. 7. Rubinov D.R., Schmidt P.J. Gonadal steroids, brain, and behaviour: role of contest. Dialogues Clin. Neurosci. 2002; 4: 123–138. 8. Shors T.J. Opposite effects of stressful experience on memory formation in males versus females. Dialouges Clin. Neurosci. 2002; 4: 139–147. 9. Gur R.E., Gur R.C. Gender differences in aging: cognition, emotions and neuroimaging studies. Dialouges Clin. Neurosci. 2004; 4: 197–210. 10. Bair M.J., Robinson R.L., Katon W. Comorbidity depression and pain. Arch. Intern. Med. 2003; 163: 2433–2445. 11. Haggerty J.J., Evans D.L., Golden R.N., Pedersen C.A., Simon J.S., Nemeroff C.B. The presence of antithyroid antibodies inpatients with affective and nonaffective psychiatric disorders. Biological Psychiatry 1990; 27: 51–60. 12. Ordas D.M., Labbate L.A. Routine screening of thyroid function in patients hospitalized for major depression or dysthymia. Annals of Clinical Psychiatry 1995; 7: 161–165. 13. Engum A., Bjoro T., Mykluten A., Dahl A.A. An association between depression, anxiety and thyroid function — a clinical fact or an artefact? Acta Psychiatr. Scand. 2002; 106: 27–34. 14. Fountulakis K.N., Iacovides A., Grammaticos P., Kaprinis G.S., Bech P. Thyroid function in clinical subtypes of major depression: an exploratory study. BMC Psychiatry 2004; 4: 6. 15. Contoreggi C., Rice K.C., Chrousos G. Nonpeptide corticotropin-relasing hormone receptor type 1 antagonists and their applications in psychosomatic disorders. Neuroendocrinology 2004; 8: 111–123. 16. Smith G.C. The future of consultation-liaison psychiatry. Aust. N. Zealand J. Psychiatr. 2003; 37: 150–157. www.psychiatria.med.pl 73